黄某，男，31岁,初诊:2022-1-19
主诉:失眠1年。
症见:入睡困难，睡到5-6点就醒。梦一般，双耳目鸣，稍口干、口苦，胃纳二便可。脱发。
体格检查:球结膜充血。舌稍红，苔白，双关较盛。
中医诊断不寐病(邪在少阳证)
处方:柴胡加龙骨牡蛎汤加减北柴胡24g黄芩9g炙甘草9g党参9g
法半夏12g生姜9g大枣12g生龙骨30g
生磁石20g山萸肉15g熟地黄15g酸枣仁15g制远志9g茯神15g菊花15g牡蛎20c
共7剂，一日2次，一次1/2剂，开水冲服。二诊(2022-1-30)症见:症状同前。
体格检查球结膜充血。舌稍红，苔白，脉缓滑。中医诊断:不寐病(肾虚肝郁证)处方:滋水清肝饮加减
熟地黄10g当归10g赤芍10g牡丹皮15g酸枣仁15g山萸肉15g茯苓12g山药15g北柴胡10g炒栀子10g泽泻10g茯神15g菊花15g制远志10g龙骨20g牡蛎20g共5剂，一日2次，一次1/2剂，开水冲服。三诊(2022-2-7)
症见:入睡好转，时能直接睡到天亮，中途醒也能很快入眠。双耳耳鸣稍减，无口干、口苦，胃纳，二便可。脱发。
体格检查:球结膜稍充血。舌尖稍红，苔白，脉左弦细，寸不及，右稍浮。处置:
2022-1-30处方基础上磁石代替牡蛎。分析及体会:
一诊时入睡困难，睡到5-6点就醒，伴双耳耳鸣，稍口干、口苦。来诊时球结膜充血。舌稍红，苔白，双关较盛。《伤寒论》第263条:“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也。”《伤寒论》第264条:“少阳中风。两耳无所闻。目赤…”且舌红，脉象双关较盛，因此综合考虑为邪在少阳证，予柴胡加龙骨牡蛎汤加减配伍滋肾疏肝药。二诊时无改善，但脉象缓滑，提示热势稍挫，血脉较前和缓，在无明显症状改善中又有改善的细节。寻思一番，一诊以入睡困难伴口干、口苦、目赤作为突破口，考虑邪热实证为主，实热久伤阴血导致脱发等阴津虚损为辅。故治疗以祛实热为主，补虚为辅，但治疗后症状无改善，仅有少许细节改善。遂急转思路，转变
证的侧重点。患者有耳鸣，脱发，也可考虑为监
阴虚之像，同时伴口干、口苦等肝郁化热的实证表现。以虚为主，郁热为辅，故用滋水清肝饮加菊花清肝，龙针、远志安神。三诊时入睡可，耳鸣稍减。球结膜充血较前减轻。仅舌尖稍红，提示辨证准确，此时脉左弦细，寸不及亦反应其阴血不足的本质。继守前方，因药房无牡蛎一药，故用磁石代替，亦取其聪耳明目之功。
失眠，已成为现代人最常见的困扰。西医安眠药能简易，有效、快速帮助入眠。但大多需长期服
用维持，且有用药不良反应、药物依赖性及药物耐受性的不足。而中医在全面调整身体状态平衡后，有望根治，在大多数情况下可不用长期服药。在解
决失眠的同时也把身体从总体上调整到一个更健康的状态。但存在的弊端就是面对形形色色的个体，难以一下子做到精准辨证，很可能要在多次试错的基础上才能找到一个最适合某一个体的方案。而一日辨证准确了，起效也是较快的。本案中二诊时只开了5付药，病程长达1年的失眠症状就能得以基本恢复。而本案辨证精准的关键之处在于对虚实比重的拿捍，需要医者对细节变化的敏锐辨识并能及时进行思路切换。本案亦只是临床上众多在
失败中去探索成功之路的例子，与诸君共勉之!