全程高能，医护人员上演“刑侦大戏”，通过2个病例追查血液透析过敏的“真凶”

血液透析相关的过敏反应是罕见但却可能危及生命的并发症。然而，对于终末期肾脏病（ESKD）患者而言，血液透析却不可避免。因此，若出现血液透析相关过敏反应后，除了急救外，更重要的是找到过敏原。

2022年1月，BMC nephrology刊登了两例病例。这两例病例不仅呈现了如何急救血液透析相关过敏反应，更记录了医护人员如何化身为“福尔摩斯”，抽丝剥茧，追查“凶手（过敏原）”并“绳之以法”。

病例 1

患者，65岁，华裔女性，慢性肾脏病（CKD）晚期。她因急性肾损伤（AKI）入院，需要透析。已知过敏史为青霉素。由于代谢性酸中毒和尿毒症，她接受了第1次血液透析。透析时长2.5h，血流量150ml/min，透析液流量300ml/min，无抗凝治疗。整个透析治疗过程中没有任何并发症。

在第二次透析中，患者接受了抗凝治疗（500U的肝素，以及500U/h的维持剂量）。然而，她在透析后1h内出现了全身瘙痒，于是停用肝素。

休息2d之后，患者开始第3次透析，2分钟后出现呼吸急促、潮红和心动过速。透析治疗终止。然而，由于上次透析出现的过敏反应，此次并未使用肝素抗凝。患者紧急注射氢化可的松和苯海拉明后，症状消失。

值得注意的是，以上3次透析所使用的器械为聚砜膜透析器（又称空心纤维透析器）。医师认为“凶手”可能是聚砜膜透析器，因此对透析器进行了更换。

在随后的透析治疗中，医疗机构使用了三醋酸纤维素膜（CTA）透析器。在对其院内院外药物使用的审查中，医师发现患者未使用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或青霉素类抗生素。实验室检查中也并未显示嗜酸性粒细胞计数增多。医师初步认定，“凶手”就是聚砜膜透析器。

然而，真相往往没有这么简单……

在顺利进行了5次透析后，患者出现了过敏症状。在第9次透析治疗开始7min后，患者出现了全身红斑、瘙痒和血管性水肿。至此，患者转诊至对过敏反应更有经验的医疗机构。

在新医院，医护人员对患者病例详细审查后发现，引起过敏反应的聚砜膜透析器与CTA透析器都使用了氯己定进行消毒，而顺利进行透析的CTA透析都使用的是γ射线消毒。

医护人员认为：“真相只有一个！凶手就是氯已定”。

不出所料，患者氯己定皮试结果为阳性。随后，患者接受血液透析治疗的透析器皆通过射线消毒，而非氯己定消毒。在之后的血液透析治疗中，患者并未再次出现过敏反应。

病例 2

患者，60岁，女性，病史为糖尿病肾病，8个月前开始进行血液透析。患者因动静脉内瘘相关的腕管炎转诊。转入医院后，医师审查了患者使用的药物，正在使用的药物包括阿司匹林、阿托伐他汀、醋酸钙、呋塞米、比索洛尔、奥美拉唑、格列吡嗪、促红细胞生成素和维生素。

在接受常规透析治疗2min后，患者出现严重低血压，治疗终止，转诊至重症加强护理病房（ICU）接受持续肾脏替代治疗（CRRT）。

抵达ICU后，患者临床情况自行好转，不再需要辅助呼吸。次日，在ICU尝试使用间歇性血液透析后，未见异常，因此被转回普通病房。2d后，患者透析时再次出现低血压、缺氧以及荨麻疹。医护人员终止了透析，并再次将她送入了ICU。

与上次情况类似，送入ICU后患者临床情况自行好转，在ICU接受透析时，患者无任何不良反应。再次转入普通病房后，患者血清胰蛋白酶升高，提示超敏反应。然而，是什么原因导致患者出现过敏，则尚不明确。

更重要的是，在接受透析时，护士发现将患者的导管连接至透析机之前，患者就出现了低血压、缺氧和全身荨麻疹。这使得医护人员缩小了“犯罪嫌疑人”名单。缩小后的“犯罪嫌疑人”名单为皮肤消毒剂、透析室的环境以及透析导管。

于是，医护人员通过皮试，单一“审问”了各个“嫌疑人”。皮试阳性物质为氯己定，而阴性物质为柠檬酸盐、透析室所使用的清洁剂、透析室常见的灰尘以及真菌。随后，透析室将氯已定消毒剂更换为聚维酮碘消毒剂。医师要求患者在透析治疗时，需避免使用氯己定。至此之后，患者再未出现过过敏反应。

值得注意的是，透析中心并非一直在使用氯己定作为消毒液，而是在3个月前进行了更换。也就是说，患者在3个月前就已经接触了氯己定！

讨论与总结

氯已定相关的透析过敏是一种极为罕见的透析相关过敏，然而其结果可能是极其严重的。特别是部分患者会出现A型过敏反应。然而，面对每一位“受害者”，就算是同一位“凶手”的“作案手法”也有所差异。部分患者（病例1）在接触到氯己定后几天内就出现了过敏反应，而有的患者（病例2）则接触了几个月的时间。医师认为，这与个体差异以及用药史有关。

值得注意的是，2位患者都是通过导管进行的血液透析，这意味着皮肤屏障功能受损。Heinemann等人的综述强调，对于皮肤受损的患者，氯己定可能会立即引发超敏反应。

此外，过敏原浓度也是患者出现过敏反应的因素之一。与透析室相比，ICU中氯己定浓度可能较低。在Choi等人的研究中，他们发现气溶胶浓度与过敏反应发生风险之间呈正比关系。这可能是病例2为何不在ICU发生过敏反应的原因。

总的来说，医护人员不仅需要“仁心妙术”，也需要“明镜高悬”。对于透析相关过敏而言，医护人员不仅仅需要熟知如何急救，也需要成为一名“侦探”，在长长的“嫌疑人”名单中找出“真凶”，使患者避免再次发生过敏反应！

排版：Don

校阅：Sam

参考文献：

1.TanJN, Yi, Haroon S, Lau T. Chlorhexidine - a commonly used but often neglectedculprit of dialysis associated anaphylactic reactions (case report). BMCNephrol. 2022 Jan 6;23(1):18.