参考资料:中国民用航空总局编《民用航空飞行事故汇编(七)2001~2005》P143~P147

中国民航标志
西昌青山机场航站楼
2002年9月2日9时51分,一架隶属于中国民航总局空管局飞行校验中心的塞斯纳650“奖状”型喷气公务机从西昌青山机场18号跑道由北向南起飞,该机当天执行的是一趟导航设备校验飞行任务。飞机注册编号B-7023,1992年10月3日从美国塞斯纳飞机公司出厂交付给中国联合航空公司执管,注册编号B-4107,2002年6月7日移交给中国民航总局空管局飞行校验中心执管,注册编号变更为B-7023,至事发时机龄10年,总飞行时长4330小时,2129次起降,还算一架使用频率不算高的中年机。
停在停机坪上的B-7022号塞斯纳650公务机,B-7023号机与该机同批引进
当时飞机上有3人,分别是时年52岁的带队机长(总飞行时长2760小时),时年52岁的机长(总飞行时长2300小时)和时年53岁的校验员。另外地面上还有2名专门维护和放行B-7023号机的机务人员。当天西昌青山机场塔台内有2名值班管制人员负责对B-7023号机的管制。
当天西昌青山机场的天气实况为:晴空、静风,能见度5公里,有轻雾,天气适航。
飞行中的B-7022号塞斯纳650,拍摄:机坪小飞侠
停在停机坪上的B-7022号塞斯纳650公务机,拍摄:WANGPAUL0312
B-7023号机起飞后,首先在机场机场南边跑道延长线西侧保持场压高度1200米做下滑角下限警告和下滑道宽度校验,在顺利地完成了这两个科目的飞行后,B-7023号机机组向塔台报告已经完成上述两科目的飞行并请求下降场压高度900米,转飞航向台余隙覆盖校验科目。对此,西昌机场塔台表示收到并同意B-7023号机机组的请求。
西昌机场塔台,拍摄:YJW520330
随即,机组驾机飞向机场下降至场压高度900米,在10时42分左转飞向以机场跑道北端220°方位、6海里切入点时,因没有严格按照预定计划在距离机场4.5海里处左转,而是提前转弯,偏离了计划航线,误入山区造成云中飞行。机组随即陷入慌乱,带队机长首先发觉情况不对,“有块云,看不见,要撞山了,转一点。”(根据驾驶舱语音记录器的录音,说这话的时候是10时42分34秒),但从事后解码的飞行数据记录器的数据看,飞机的飞行数据在带队机长下达这个指令后无论在速度、高度和航向方面均没有明显的变化。7秒后,带队机长再度下达指令:“右转,拉起来,转航向!”(10时42分41秒)
这句略带慌张的话,成了B-7023号机机组留下来的最后一句话。
本厂长绘制的B-7023号塞斯纳650公务机双面侧视图
10时42分43秒,B-7023号塞斯纳650“奖状”公务机以193.8°的航向、184.3节的空速和900米场压高度(海拔高度8122英尺,约2476米)一头撞在西昌市太和镇开元乡甘洛村米家梁子山上,飞机擦过20米左右的小树林后撞上了岩石质地的山体石梁上,随后向右翻滚、解体并起火爆炸,机上3人全部遇难,无一生还。
B-7023号机米家梁子山空难构成一起重大飞行事故(一等飞行事故)。
事故发生后,民航西南管理局立即组成事故调查组,在当晚乘机赶赴西昌,会同当地政府相关部门负责对本次事故调查工作。
根据勘查,B-7023号机撞机点位于坐标北纬27°54′51.8″,东经102°5′35.2″,青山机场跑道中心228°、13公里处,海拔高度8122英尺,场压高度900米,撞击点距离米家梁子山山顶约50米。
飞机残骸分布在大约东西50米、南北130米的山坳内,飞机因撞山后发生翻滚、爆炸并起火,残骸完全解体,驾驶舱仪表、发动机、起落架都完全损毁,两台加雷特公司TFE731-3C-100S型发动机残骸仅存本体部分。两台发动机叶片顶端均匀弯曲,表明飞机撞地时发动机依旧处在运转状态。机翼、起落架残骸分布在山坳右侧,驾驶舱和机身残骸散落在山坳中部。
塞斯纳650驾驶舱仪表板,ADONIS-405
第一个发现B-7023号机坠机的是西昌市开元乡甘洛村7组的组长,根据他的叙述:当天大太阳,山顶有些雾。我看见飞机由北向南从我家房顶上飞过,高度低,声音大,平时飞机不往这里飞的。随后飞机就摇了一下,饭后撞山爆炸、冒烟,我回头看了一下家里的钟是10时41分。我随后就到开元乡电站报警。当天飞机在空中没有冒烟。我到现场后就组织村民灭火、保护现场,(现场)发现一些酒瓶,一张执照。
根据目击者的叙述,调查组首先怀疑是机组成员在登机前饮酒导致反应迟钝最终让飞机偏离航向撞山,但经过对2名飞行机组成员的遗体进行尸检后发现2人在飞行前8小时内并未服用任何含酒精饮料或者是药物,休息良好,根据2人生前同事反应,2人在飞行准备和登机前并无任何身体不适反应。2人的飞行执照和体检健康合格证也都处在有效期内,因此人员身体情况导致飞机坠毁的可能性可以被排除。
本厂长绘制的B-7023号塞斯纳650公务机细节1
本厂长绘制的B-7023号塞斯纳650公务机细节2
调阅B-7023号机的维修记录,该机的适航证处在正常范围内;两台加雷特公司TFE731-3C-100S型发动机于2002年5月20日完成了300小时的定检,至事发时总共飞行了148小时37分钟。本次作业期间除了2002年9月2日飞行前因N2转速无显示而更换了N2转速显示器外没有其他故障反映,飞机按照要求完成了规定工作和适航指令,工作单卡签署完好,飞机技术状态适航。因此,飞机因机械状态导致坠毁的可能性也可以被排除。
在当天飞行前,B-7023号机加注了3号喷气燃油1200升,总载油量为5000磅,经对油品化验结果完全符合标准要求。因此,油料质量导致飞机坠毁的可能性也被排除。
塞斯纳650公务舱,ADONIS-405
根据起获的飞行数据记录器解码的数据解读发现:B-7023号机在实施下滑角下限告警和下滑道宽度校验科目时飞行的情况基本正常,但是在转飞航向台余隙覆盖校验科目时,飞机没有严格按照原定的飞行计划在机场跑道中心南端延长线4.5海里处左转,而是提前在约7海里处左转切向跑道北端220°方位、6海里点,直接导致飞机偏离原定航线进入山区的云中,最终导致飞机撞山坠毁。
因此调查组认为:B-7023号机机组没有严格执行通用航空作业必须严格保持目视能见,不能进云的规定,在此次山区、地形复杂飞行中进入云中飞行。并且根据驾驶舱语音记录器和飞行数据记录器数据对比来看,B-7023号机机组在飞入山区云中之前虽然意识到情况不对,但却没有采取紧急拉升措施上升高度,而是在云中盲目飞行了近10秒,延误了避免悲剧的时机。
本厂长绘制的B-7023号塞斯纳650公务机细节3
本厂长绘制的B-7023号塞斯纳650公务机细节4
据此,调查组得出结论:B-7023号机米家梁子山重大飞行事故是一起机组违反飞行程序,偏离规定航线,误入山区云中飞行,随后因机组决断意识差,临时处置不果断,致使飞机撞山起火,造成机毁人亡的事故。
最后,调查组对空管局飞行校验中心提出了四点安全建议:
1、制定科学规范的校验飞行计划。
校验中心应根据校飞机场的机场细则,特别是地形、天气等条件和校飞任务制定安全可靠的校飞计划,并提交技术管理部门的审核批准。在保证安全的基础上,不断提高校飞质量,确保校验飞行程序的规范和统一。
2、加强对飞行人员的安全教育和对通用航空(校飞)飞行规则的学习,结合校验飞行特点制定确保飞行安全的规定措施,严格执行通用飞行的各项规定,严格给下程序,增强安全意识,克服松懈麻痹思想,防止飞行中的随意性和盲目性。
3、认真做好飞行前的准备,研究校飞飞行特殊情况的处置预案,加强飞行人员的业务理论学习和飞行技能的训练,提高机组决断意识和处置不正常情况的能力。
4、加强机组管理。
校验飞行存在在外时间长、校飞机场多、工作和生活条件相对艰苦的情况。因此要加强对机组的行政管理和作风教育,同时对飞行人员的生活给予及时的关心和照顾。
B-7023号机性能数据
型号:塞斯纳650“奖状”型公务机
乘员:机组2人+载员6~9人
长度:16.9米
翼展:16.31米
高度:5.12米
空重:5316千克
最大起飞重量:10183千克
发动机:两台加雷特公司TFE731-3C-100S型发动机,单台功率18.2千牛。
最大巡航飞行速度:881千米每小时
最大航程:4110千米