參考資料:中國民用航空總局編《民用航空飛行事故彙編(七)2001~2005》P143~P147

中國民航标志
西昌青山機場航站樓
2002年9月2日9時51分,一架隸屬于中國民航總局空管局飛行校驗中心的塞斯納650“獎狀”型噴氣公務機從西昌青山機場18号跑道由北向南起飛,該機當天執行的是一趟導航裝置校驗飛行任務。飛機注冊編号B-7023,1992年10月3日從美國塞斯納飛機公司出廠傳遞給中國聯合航空公司執管,注冊編号B-4107,2002年6月7日移交給中國民航總局空管局飛行校驗中心執管,注冊編号變更為B-7023,至事發時機齡10年,總飛行時長4330小時,2129次起降,還算一架使用頻率不算高的中年機。
停在停機坪上的B-7022号塞斯納650公務機,B-7023号機與該機同批引進
當時飛機上有3人,分别是時年52歲的帶隊機長(總飛行時長2760小時),時年52歲的機長(總飛行時長2300小時)和時年53歲的校驗員。另外地面上還有2名專門維護和放行B-7023号機的機務人員。當天西昌青山機場塔台内有2名值班管制人員負責對B-7023号機的管制。
當天西昌青山機場的天氣實況為:晴空、靜風,能見度5公裡,有輕霧,天氣适航。
飛行中的B-7022号塞斯納650,拍攝:機坪小飛俠
停在停機坪上的B-7022号塞斯納650公務機,拍攝:WANGPAUL0312
B-7023号機起飛後,首先在機場機場南邊跑道延長線西側保持場壓高度1200米做下滑角下限警告和下滑道寬度校驗,在順利地完成了這兩個科目的飛行後,B-7023号機機組向塔台報告已經完成上述兩科目的飛行并請求下降場壓高度900米,轉飛航向台餘隙覆寫校驗科目。對此,西昌機場塔台表示收到并同意B-7023号機機組的請求。
西昌機場塔台,拍攝:YJW520330
随即,機組駕機飛向機場下降至場壓高度900米,在10時42分左轉飛向以機場跑道北端220°方位、6海裡切入點時,因沒有嚴格按照預定計劃在距離機場4.5海裡處左轉,而是提前轉彎,偏離了計劃航線,誤入山區造成雲中飛行。機組随即陷入慌亂,帶隊機長首先發覺情況不對,“有塊雲,看不見,要撞山了,轉一點。”(根據駕駛艙語音記錄器的錄音,說這話的時候是10時42分34秒),但從事後解碼的飛行資料記錄器的資料看,飛機的飛行資料在帶隊機長下達這個指令後無論在速度、高度和航向方面均沒有明顯的變化。7秒後,帶隊機長再度下達指令:“右轉,拉起來,轉航向!”(10時42分41秒)
這句略帶慌張的話,成了B-7023号機機組留下來的最後一句話。
本廠長繪制的B-7023号塞斯納650公務機雙面側視圖
10時42分43秒,B-7023号塞斯納650“獎狀”公務機以193.8°的航向、184.3節的空速和900米場壓高度(海拔高度8122英尺,約2476米)一頭撞在西昌市太和鎮開元鄉甘洛村米家梁子山上,飛機擦過20米左右的小樹林後撞上了岩石質地的山體石梁上,随後向右翻滾、解體并起火爆炸,機上3人全部遇難,無一生還。
B-7023号機米家梁子山空難構成一起重大飛行事故(一等飛行事故)。
事故發生後,民航西南管理局立即組成事故調查組,在當晚乘機趕赴西昌,會同當地政府相關部門負責對本次事故調查工作。
根據勘查,B-7023号機撞機點位于坐标北緯27°54′51.8″,東經102°5′35.2″,青山機場跑道中心228°、13公裡處,海拔高度8122英尺,場壓高度900米,撞擊點距離米家梁子山山頂約50米。
飛機殘骸分布在大約東西50米、南北130米的山坳内,飛機因撞山後發生翻滾、爆炸并起火,殘骸完全解體,駕駛艙儀表、發動機、起落架都完全損毀,兩台加雷特公司TFE731-3C-100S型發動機殘骸僅存本體部分。兩台發動機葉片頂端均勻彎曲,表明飛機撞地時發動機依舊處在運轉狀态。機翼、起落架殘骸分布在山坳右側,駕駛艙和機身殘骸散落在山坳中部。
塞斯納650駕駛艙儀表闆,ADONIS-405
第一個發現B-7023号機墜機的是西昌市開元鄉甘洛村7組的組長,根據他的叙述:當天大太陽,山頂有些霧。我看見飛機由北向南從我家房頂上飛過,高度低,聲音大,平時飛機不往這裡飛的。随後飛機就搖了一下,飯後撞山爆炸、冒煙,我回頭看了一下家裡的鐘是10時41分。我随後就到開元鄉電站報警。當天飛機在空中沒有冒煙。我到現場後就組織村民滅火、保護現場,(現場)發現一些酒瓶,一張執照。
根據目擊者的叙述,調查組首先懷疑是機組成員在登機前飲酒導緻反應遲鈍最終讓飛機偏離航向撞山,但經過對2名飛行機組成員的遺體進行屍檢後發現2人在飛行前8小時内并未服用任何含酒精飲料或者是藥物,休息良好,根據2人生前同僚反應,2人在飛行準備和登機前并無任何身體不适反應。2人的飛行執照和體檢健康合格證也都處在有效期内,是以人員身體情況導緻飛機墜毀的可能性可以被排除。
本廠長繪制的B-7023号塞斯納650公務機細節1
本廠長繪制的B-7023号塞斯納650公務機細節2
調閱B-7023号機的維修記錄,該機的适航證處在正常範圍内;兩台加雷特公司TFE731-3C-100S型發動機于2002年5月20日完成了300小時的定檢,至事發時總共飛行了148小時37分鐘。本次作業期間除了2002年9月2日飛行前因N2轉速無顯示而更換了N2轉速顯示器外沒有其他故障反映,飛機按照要求完成了規定工作和适航指令,工作單卡簽署完好,飛機技術狀态适航。是以,飛機因機械狀态導緻墜毀的可能性也可以被排除。
在當天飛行前,B-7023号機加注了3号噴氣燃油1200升,總載油量為5000磅,經對油品化驗結果完全符合标準要求。是以,油料品質導緻飛機墜毀的可能性也被排除。
塞斯納650公務艙,ADONIS-405
根據起獲的飛行資料記錄器解碼的資料解讀發現:B-7023号機在實施下滑角下限告警和下滑道寬度校驗科目時飛行的情況基本正常,但是在轉飛航向台餘隙覆寫校驗科目時,飛機沒有嚴格按照原定的飛行計劃在機場跑道中心南端延長線4.5海裡處左轉,而是提前在約7海裡處左轉切向跑道北端220°方位、6海裡點,直接導緻飛機偏離原定航線進入山區的雲中,最終導緻飛機撞山墜毀。
是以調查組認為:B-7023号機機組沒有嚴格執行通用航空作業必須嚴格保持目視能見,不能進雲的規定,在此次山區、地形複雜飛行中進入雲中飛行。并且根據駕駛艙語音記錄器和飛行資料記錄器資料對比來看,B-7023号機機組在飛入山區雲中之前雖然意識到情況不對,但卻沒有采取緊急拉升措施上升高度,而是在雲中盲目飛行了近10秒,延誤了避免悲劇的時機。
本廠長繪制的B-7023号塞斯納650公務機細節3
本廠長繪制的B-7023号塞斯納650公務機細節4
據此,調查組得出結論:B-7023号機米家梁子山重大飛行事故是一起機組違反飛行程式,偏離規定航線,誤入山區雲中飛行,随後因機組決斷意識差,臨時處置不果斷,緻使飛機撞山起火,造成機毀人亡的事故。
最後,調查組對空管局飛行校驗中心提出了四點安全建議:
1、制定科學規範的校驗飛行計劃。
校驗中心應根據校飛機場的機場細則,特别是地形、天氣等條件和校飛任務制定安全可靠的校飛計劃,并送出技術管理部門的稽核準許。在保證安全的基礎上,不斷提高校飛品質,確定校驗飛行程式的規範和統一。
2、加強對飛行人員的安全教育和對通用航空(校飛)飛行規則的學習,結合校驗飛行特點制定確定飛行安全的規定措施,嚴格執行通用飛行的各項規定,嚴格給下程式,增強安全意識,克服松懈麻痹思想,防止飛行中的随意性和盲目性。
3、認真做好飛行前的準備,研究校飛飛行特殊情況的處置預案,加強飛行人員的業務理論學習和飛行技能的訓練,提高機組決斷意識和處置不正常情況的能力。
4、加強機組管理。
校驗飛行存在在外時間長、校飛機場多、工作和生活條件相對艱苦的情況。是以要加強對機組的行政管理和作風教育,同時對飛行人員的生活給予及時的關心和照顧。
B-7023号機性能資料
型号:塞斯納650“獎狀”型公務機
乘員:機組2人+載員6~9人
長度:16.9米
翼展:16.31米
高度:5.12米
空重:5316千克
最大起飛重量:10183千克
發動機:兩台加雷特公司TFE731-3C-100S型發動機,單台功率18.2千牛。
最大巡航飛行速度:881千米每小時
最大航程:4110千米