上周五，我光顧了位于阿什維爾（位于美國北卡羅萊納州西部）的一家啤酒廠——内華達山脈啤酒公司（the sierra nevada brewing company）。
這家公司今年三月才成立，在當地卻已小有名氣，我的幾個高爾夫球友用“與衆不同”來形容它。事實也證明他們說得沒錯，這家公司确實很大，生意很好，而且很熱鬧。
公司新聘請了300名員工，其中為我上酒的那位叫terri。為了這份工作，她從佛羅裡達搬到了北卡羅來納。她解釋說這份工作有助于實作環境的可持續性，不過真正吸引她的是附加福利。
在其官網上，除了介紹以自植原料釀制啤酒這種貼近自然的原創釀酒法以外，以下内容也有被提及：“除薪水以外，我們還給員工提供以下福利：啤酒券，現場問診，按摩療法，健康計劃，職業發展及晉升機會，以及僅限員工參加的啤酒營活動。”
我對啤酒并沒太大興趣，不過terri的故事吸引了我的注意，并讓我聯想到之前一次類似的經曆。
去年春天，我去zappos（美國一家賣鞋的網站）總部參觀。他們給員工提供現場問診，範圍涵蓋全面的初級保健服務。對于像terri這樣的“千禧一代”（1984—1995年間出生的一代）來說，初級保健可指不簡單的“看醫生開藥”——它遠比這些重要得多。
初級保健是醫療改革的前線。與那些得了慢性病而去求醫或是所得疾病優先級不高、無需立馬進行治療的情況比起來，初級醫療的需求量要大得多。
通過在各州推行醫療補助等級制度，以及在醫療交易中向符合條件的參保人提供稅收抵免優惠，美國平價醫療法案（the affordable care act，簡稱aca）擴大了醫療保險的覆寫面。
初級保健服務方的涵蓋面可不僅僅指醫學博士（md）或是骨科醫學博士（do），它還包括了進階執業護士等。在該法案的規定下，便捷有效的初級醫療保險費可以采用分期付款的方式，以期減少不必要的急診資源以及醫院床位資源占用。
從很多方面來看，初級保健都是實作醫療改革的關鍵。控制成本，提高效率，同時擴大醫療保險覆寫率，這些都是再好不過的革新措施。不過首先，我們需要解決的是初級保健可擷取性的問題。
下面，我們來做個大緻梳理：
1. 對基礎醫療服務的需求向更寬處及更深處擴張。
統計資料顯示，46%的美國人患有一種以上的慢性疾病，用于這方面的醫療支出占到了醫療總支出的84%（資料來源：moses, matheson jama 2013）。
這些疾病大多是在初級保健機構被診斷出來的，患者與醫生的接觸當中有三分之一的情況是屬于精神類疾病的初次治療（資料來源：aha future scan 2015）。
醫療服務的消費者們，尤其是“千禧一代”和“嬰兒潮一代”，他們期望初級保健的涵蓋範圍可以包括健康的方方面面：體格健康、心理健康、情緒穩定等等，而且良好的經濟狀況和精神狀态是他們擷取幸福感的關鍵。
palo alto clinic’s linkages為緩解老年人的孤獨感所做出的努力和嘗試就取得了很好的效果，并且還為參保人節省了一筆費用；佛羅裡達州那不勒斯所實行的blue zones計劃注意到了制約人們擷取初級保健的社會決定因素；這樣的例子還有很多。
盡管很多人對于如何運轉醫療系統仍有疑惑（據altarum institute），但起碼有一點是一緻的，那就是大多數人都把初級醫療看作是醫療系統改革的第一關，并且認為初級醫療對他們的健康至關重要。
除此之外，雇主們也開始引導他們的雇員和親屬有意識地多利用初級保健。根據national business group所做的調查報告health 2016發現，以自身利益為出發點，80%的雇主選擇了高報帳起點的以消費者為主導的醫療保險。
生活方式的轉變則是他們的首要目的，例如做決策時參考醫療服務方的意見，以及鼓勵員工多進行體育鍛煉。對于那些以自保自留的方式購得保險的雇主來說，去年一年他們為無人申請理賠的保險所支付的費用超過了900億美元（資料來源：oliver wyman）。
2. 初級醫療衛生服務供應不足
在美國醫學院的申請者當中，有39%的人打算畢業之後從事初級醫療工作（資料來源：2015 applicant survey）。
不過，根據federation of state medical boards（美國一個非營利組織）的統計，目前市場上較為活躍的初級醫療從業者，其中31%的年紀都在60歲以上，50至59歲之間的則占到了26%。
大量醫師對初級醫療現狀感到失望，他們當中有88%的人抱怨說自己與患者實際接觸的時間太少，61%的人更是認為這種局面幾乎沒有任何好轉的迹象（資料來源：荷蘭威科集團，wolters kluwer health，全球最大的專業出版集團之一）。
根據美國勞工部勞動統計局的統計資料（us bureau of labor statistics），美國初級保健從業者的人數是275000，大約占到了執業醫師總數的三分之一。該機構估計，初級保健從業者的空缺量大概是28000到94000之間。
但是這些關于初級醫療從業者需求量的預測資料并不構成遠端醫療、遠端咨詢、團體問診興起的原因，它也不是催生人們對于價值回報而非問診量的重視程度的因素，資料也不包括采用非對抗療法的那部分初級醫療從業者。
3. 基礎醫療衛生行業的薪酬水準同樣令人憂心
經營一家初級保健機構不僅費用高昂，其收入水準也不及其他的醫務工作者。modern healthcare（美國一份醫療周刊）第二十二次全美醫生薪酬調查中，将2014年和2013年的資料做了比較。
據此調查，在二十個受調的專科裡面，有七個專科的薪酬水準在這一年間是提高了的，其中提高幅度最大的是泌尿科——增幅5.3%，薪資水準處于355600美元到482000美元之間。
處在第二位的是侵入性心髒病學——增幅4.8%，薪資水準處于404801美元到598600美元之間。
相比之下，兒科——薪資水準處于185500美元到248490美元之間、普通内科——薪資水準處于207000美元到266200美元之間和家庭醫療——薪資水準處于189152美元和250255美元之間，這幾個科類的薪資水準是比較低的。
根據美國醫療集團管理協會的統計資料（medical group management association，簡稱mgma）,與收入相比，初級醫療的經營成本在所有專科裡面是最高的。
這導緻的結果就是，獨立經營的初級醫療執業醫師在資訊技術方面的投資落後于其他專科，其中包括對電子健康系統等工具的有意義使用，而且很多醫師到最後都放棄了獨立經營，而是求職于醫院或是其他的大型醫療機構。
在美國國内，看一次醫院急診的平均費用是1354美元，而去初級醫療衛生機構看一次病的費用平均還不到150美元。
據美國商務部統計，随着高報帳起點的醫療保險逐漸成為員工福利的主要形式，每個家庭的非必需支出當中平均有20%用于醫療保健。
根據milliman（一所成立于西雅圖的國際性咨詢顧問與精算公司）2015年的統計，美國一個四口之家今年一年的平均支出大概是24671美元（資料來源：milliman medical index 2015）。
傳統醫院一次初級醫療的共付醫療費是23美元，而看專科的費用是36美元。不過在高報帳起點的案例當中，所有的數額都是要患者自掏腰包的，這就促使很多人選擇延遲預防保健（資料來源：kaiser hret）。
對于許多非傳統形式的初級保健來說，醫療保險的涵蓋範圍是很零散的。例如說，用于代替阿片類止痛藥（從罂粟中提取的生物堿及體内外的衍生物，主要用于中到重度疼痛治療）發揮止痛作用的瑜伽或是按摩療法就不在醫保範圍内。
健康指導和心理健康輔導的情況也是如此，此外大多數的醫療保險都不涉及非處方治療方案以及其他形式的自我護理。
4. 提供初級保健的場所由私人診所或是緊急醫療中心轉到了零售端或是直接設在工作機關，同時利用科技來擴充他們的連通性
越來越多的醫護工作者開始提供初級保健。除了普通内科醫生、家庭醫生、兒科醫生以外，女性所需要的大量初級保健是由婦産科醫師提供的。
在很多社群，執業護士、進階執業護士、助理醫師和專業醫護人員一道為居民提供初級醫療服務。另外提供該服務的還有很多獲聯邦政府認可的醫療保健中心。
普華永道健康研究所2014年的一項調查研究顯示，三分之二的美國人表示遇到初級醫療衛生問題時願意求助于執業護士或是中等水準的醫護人員。另外，民調顯示，當需要尋求初級醫療咨詢服務時，人們信賴零售端的藥劑師所給出的建議，而這樣的零售端在美國有56000個。
許多公司，如care here、sierra nevada、zappos等通過線上問診的方法來解決雇主們對于初級保健的需求，同時關注雇員的健康需求。
全美共有6400家緊急醫療中心，相較于2011年的9000家，這個數字是下降了的（資料來源：urgent care association of america）。去年，這些機構的總問診量是三百萬次，其中有85%是偶然的，另外的15%則是定期的初級醫療問診。
零售診所的數目繼續以20%的年增長率上升，目前已達到1841家。
在科學技術的支援下，虛拟初級醫療得以發展。也就是說，網上預約、實驗室化驗、線上咨詢等服務都在迅速擴張。（提供相關服務的機構有：teladoc, mdlive, american well, kura, carena, care clix et al等等。）
由患者保管、醫師和健康顧問共享的個人健康檔案也開放了擷取路徑，于是初級醫療由患者上門問診的形式轉而變成了以科技為支撐的、在專業人士指導下進行的自我保健，并且不受時間和空間限制。
醫院和其它的醫療集團開始重視零售端初級醫療的投資，比如位于俄勒岡州的providence express care和位于華盛頓州的swedish express care，是沃爾格林（美國的一家藥品、食品零售連鎖企業）參與投資的合資公司。
59%的患者會在網上積極搜尋醫療資訊，而27%的人會通過社交網絡和初級保健服務方或是其他人分享自己的經曆（資料來源：皮尤研究中心，美國的一間獨立性民調機構）。
初級醫療衛生領域開始廣泛使用生物測量裝置，三星、蘋果、谷歌等科技公司都很看好初級醫療領域并下了大賭注。
5. 支付方式從“量”過渡至“質”。醫療改革規定，便捷有效的初級醫療保險費可以采用分期付款的方式
自2010年3月以來，美國醫療保險和醫療補助服務中心（centers for medicare and medicaid services，簡稱cms）就一直努力在其推行的醫療計劃當中突出初級醫療的重要性。
如始于2012年1月的醫療保險共享儲蓄計劃（medicare shared savings program），始于2012年10月的readmission penalty以及始于2012年10月的hospital value-based purchasing programs。
這些計劃的實施很大程度上依賴高度協調的初級醫療管理。醫療保險的目标是到2016前支付醫護服務供應者總費用的30%，而到2018年前達到一半。這些備選的支付計劃對于實作上述目标是至關重要的。
根據美國醫療保險和醫療補助服務中心的統計，在aco（accountable care organizations）計劃實施的第二年，46%的儲蓄獎金被配置設定給了初級醫療執業醫師，專科醫師20%，醫院則拿到了27%。
對于醫院和其他醫療機構來說，承擔居民健康管理計劃當中的開支和品質風險就要求醫療機構各自聯通，組成一個集合網絡，并通過初級保健計劃的強度、能力、深度和涵蓋範圍加以區分。
6.投資者和革新者對初級醫療寄予厚望
橡樹街醫療集團（oak street health）在芝加哥設有七個初級醫療服務站點。2015年3月，該集團與紐約的harbour capital簽署了一份合約書，由後者對前者擴大規模提供資金支援。
在此之前，已經有另外15家公司有意向與橡樹街合作。很多健康保險集團，如cigna、humana、anthem、aetna、united，及一些參與了藍十字計劃的公司都收購了部分初級保健機構。他們當中的大部分正在建構零售醫療戰略，以此作為對其他投資的補充。
比如，iora health創立于2012年，是一家總部位于新罕布什爾州的藥品初創公司。該公司籌資四千二百萬美元，共開設了11家診所。
在他們的實踐當中，患者每月支付固定費用（60至200美元不等），便可不受任何限制擷取診所提供的初級保健服務。公司計劃在下一年将診所數目擴大至30家。
iora的客戶與他們的初級醫療醫師見面的年平均次數是6.1，而國内平均水準是1.6次。iora特别重視個體，為了替客戶減少支出，同時提高他們的健康水準，iora還借鑒了集中注意力、減壓等治療方式。
那麼要點究竟是什麼呢？
未來的初級醫療模式必然與以往不同。它将全面涉及居民健康管理的方方面面，與我們的醫保系統比起來，居民健康管理是完全不同的，同時也重要得多。在此筆者将初級醫療1.0與初級醫療2.0的差別列舉如下：
由初級醫療1.0進階到初級醫療2.0是必然趨勢。初級醫療機構内部必須達成共識，即：将注意力由“患者”轉向“個體”。隻有這樣，所有為初級醫療更新所作出的投資才能獲得豐碩的回報。
阿什維爾的内華達啤酒公司不僅因其出色的口味吸引了大批啤酒愛好者，它對員工所做出的初級醫療2.0的承諾尤其令人印象深刻。
我問terri來到這裡之後有沒有使用過線上問診服務，她回答說她隻是咨詢過營養師，因為目前為止還沒出現過什麼健康問題。她的同僚對于初級醫療2.0評價很高，因為它背後的邏輯是“整個人”，這一點與她自己的價值觀也是不謀而合的。畢竟，健康這件事不是幾個藥片就可以解決的。
原文釋出時間為：2015-12-09
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