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兒科打點滴器裡有蟲子:如何避免工作中的失誤?

作者:邸敬棋

兒科打點滴器裡有蟲子是怎麼回事?

2019年12月17日,四川省樂山市人民醫院發生了一起兒科打點滴器現異物事件。

患兒的父親在孩子打點滴5分鐘後,發現打點滴管中有蟲子。護士立即停止了患兒的打點滴,并對孩子做了全面檢查,并留院觀察了17小時。

醫院對孩子還要做之後的随訪。醫院道歉,并願意承擔應該承擔的法律責任。

兒科打點滴器裡有蟲子:如何避免工作中的失誤?

圖檔來自網絡

1. 這件事明顯是一連串的工作失誤

首先,一次性打點滴管的生産商是河南曙光健士醫療器械集團。打點滴管是一次性醫用耗材,出廠就是消毒滅菌了的,之後密封儲存,有效期是三年。顯然,這是一個不合格産品。而生産商在生産和質檢環節發生了嚴重失誤。

第二,醫院護士在執行打點滴操作前,是要進行三查七對的,但是這個過程中沒有發現蟲子,也有很大的責任。當然,不排除蟲子躲在開關的内部,護士幫排氣的時候沒看見,後面随着液體流動出來了,被家屬發現。

當然,沒人願意犯錯。沒有任何醫護人員希望如此。而現實情況是人都會犯錯,沒有造成損失,願意承擔責任,是不幸中的萬幸。

2. 如何減少工作中的失誤呢?

我們需要了解一個概念:指差确認

這個故事來自《掌控習慣》

據說,日本鐵路系統被認為是世界上最好的鐵路系統之一。如果你在東京火車站内,你會注意到從業人員都有種很特别的習慣。

列車運作期間,所有的司機都會不時地指向不同物體并喊出指令。

當列車靠近信号燈時,司機會指着它說:“信号燈是綠色的。”當火車進出車站時,司機會指着速度表,并喊出上面顯示的速度。當列車離站時,司機會指向時間表并喊出顯示的時間。

每個細節都被确認、指出并大聲喊出。 這一過程被稱為指差确認,是一套安全系統,目的是減少人為失誤。它看起來有些傻,但是它的效果極佳。指差确認減少的錯誤高達85%,并讓事故發生率降低了30%。

兒科打點滴器裡有蟲子:如何避免工作中的失誤?

指差确認如此有效,是因為它把我們一些“不過腦子的”下意識行為,刻意轉化為“腦子線上”的有意識的行為。

3.我在生活中也有類似的“指差确認”。

每次出門之前,我都會出聲念叨:“鑰匙月票手表我。”

鑰匙代表的是各種鑰匙,包括門鑰匙、辦公室鑰匙和車鑰匙。月票代表各種“票型的東西”,包括身份證、駕駛證、門卡、公交卡等。手表代表的是手機和手機移動電源等電子裝置。而我,自然是帶着我這張老臉,以備刷臉。

培養這個習慣是很早的時候,那時我還不了什麼叫“指差确認”。這個習慣的養成來自于一個笑話。

古時候有個差役腦子不好,也就是比較傻。有一次衙門派他押送一個犯了罪的和尚到另一個地方去。他怕路上把東西和人犯弄丢了,于是編了一個順口溜:文書、枷子、和尚、我。便于每天上路之前檢查。

相處了幾天,和尚發現差役腦子有些笨。有一天,他們到了一個鎮上,和尚在酒館請差役喝酒。差役喝醉了倒在酒桌上,和尚把自己的枷鎖夾在了差役的脖子上,還給差役剃了一個大光頭,之後自己逃之夭夭。

差役酒醒之後,迷迷糊糊開始檢查自己的東西。他念叨着:“文書枷子和尚我。”他往懷裡一摸,文書還在。一擡手就摸到了枷鎖,枷子也在。他正納悶枷鎖怎麼跑到自己身上,一摸腦袋發現和尚也在。之後他更疑惑了,那“我”哪去了?

兒科打點滴器裡有蟲子:如何避免工作中的失誤?

這個故事雖然好笑,我卻無意間學會了執行“指差确認”。

你在工作中還有什麼小技巧,可以避免錯誤呢?

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