前言
第27屆全國臨床惡性良性腫瘤學大會暨2024年CSCO學術年會于9月25日-29日在廈門盛大召開。本屆大會以“以患為本，共享未來”為主題，旨在促進國内外臨床惡性良性腫瘤學領域的學術交流和科技合作，鼓勵支援臨床研究和創新，提倡多學科規範化綜合治療基礎上的精準惡性良性腫瘤學，積極推動學科發展。值此會議之際，醫脈通特邀泰安市中心醫院孔凡華教授從外科視角解讀非小細胞肺癌（NSCLC）圍術期免疫治療的最新進展，探讨III期NSCLC治療政策的優化選擇和術後靶向輔助治療在I期肺癌中的應用，并展望微小殘留病竈（MRD）的臨床應用前景。
專家簡介
孔凡華 教授
- 泰安市中心醫院胸外科副主任，主任醫師，肺亞專業主任
- 山東大學醫學博士，博士後，青島大學碩士生導師
- 中國研究型醫院學會胸外科專業委員會委員、青委會常委
- 中國中西醫結合專家委員會胸外科分會常務委員
- 中國民族協會食管癌微創手術技術推廣組委員
- 山東省中西醫學會胸外科分會創傷學組副組長
- 山東省抗癌協會胸部惡性良性腫瘤分會常務委員
- 山東省臨床惡性良性腫瘤學會胸外科專家委員會委員
- 山東省研究型醫院協會胸外科專業委員會委員
- 山東省老年醫學會惡性良性腫瘤多學科診療委員會委員
- 山東省醫師協會肺結節外科精準醫療分會委員
- 山東省生物醫學工程學會精準治療委員會委員
- 山東省疼痛醫學會惡性良性腫瘤精準治療委員會青委
- 山東省研究型醫院協會胸壁外科分會委員
- 山東省研究型醫學協會肺外科分會委員
- 山東省惡性良性腫瘤單病種肺癌質控專家組成員
- 山東第一醫科大學學報審稿專家
- 泰安市醫學會胸外科學專業委員會委員
- 泰安市中青年肺癌聯盟副主任委員
- 泰安市醫師協會胸外科分會副主委
醫脈通：NSCLC的圍手術期免疫治療從輔助治療、新輔助治療到“新輔助免疫+輔助免疫”的夾心餅模式。對于各種治療政策的嘗試和探索，您特别關注哪幾項研究？您對免疫治療在NSCLC圍術期中的應用和發展前景有何期待？
孔凡華教授
在免疫治療時代，NSCLC的治療政策正經曆着顯著的變革。從輔助治療、新輔助治療，再到“夾心餅”式綜合治療模式，各種方案各具特色，優勢與挑戰并存。
首先，新輔助治療的主要優勢在于能夠有效縮小惡性良性腫瘤體積，降低惡性良性腫瘤分期，進而提高手術的R0切除率。術後輔助治療則有助于減少術後複發和遠處轉移的風險。然而，術後輔助治療也存在一定的局限性，尤其是在手術過程中，淋巴結清掃可能對患者的免疫系統造成一定影響，進而影響治療效果。相比之下，“夾心餅”式的治療模式，即在手術前進行新輔助治療，手術後再進行輔助治療，可能帶來更為理想的療效。
近年來，多個臨床研究為這一模式提供了有力的資料支援。諸如AEGEAN研究、RATIONALE-315研究和NEOTORCH研究均取得了令人鼓舞的結果。其中，RATIONALE-315研究采用了國産的PD-1，在手術前進行3-4個周期的化療聯合免疫治療，術後再進行2-8個周期的單藥免疫維持治療。NEOTORCH研究則采用了“3+1+13”的治療方案，即手術前進行3個周期的免疫治療，手術後進行1個周期的免疫治療，随後進行13個周期的單藥免疫維持治療。這些研究在提高病理完全緩解率和手術切除率以及降低術後複發和轉移率等方面均取得了顯著的療效。
“夾心餅”式的治療模式深受臨床醫生的青睐，在臨床實踐中得到了廣泛推廣。同樣，我對這一模式也充滿了期待。相信随着更多研究的深入和國産藥物的不斷進步，免疫治療在NSCLC圍術期中的應用和發展應用前景将更加廣闊，患者的生存獲益也将進一步提升。
醫脈通：III期NSCLC具有顯著的異質性，需要多學科的綜合治療。請您談談，可手術或潛在可手術的III期NSCLC外科治療的重點及難點有哪些？在精準治療時代，這類患者的治療有哪些選擇？
孔凡華教授
III期NSCLC具有顯著的異質性，其治療過程複雜且充滿挑戰，是以需要多學科聯合診療（MDT）模式的支援。對于這類患者，部分可以直接接受手術治療，而另一部分不具備直接手術條件的患者，則可以考慮新輔助治療，或通過轉化治療使其具備手術條件。如果新輔助治療未能實作手術轉化或降期，放化療可能成為最優的治療選擇。
随着治療手段的不斷進步，尤其是在精準醫療時代，我們可以通過基因檢測來判斷患者是否适合靶向治療，進而為患者提供更加個體化的精準治療方案。是以，III期NSCLC的治療模式呈現多樣化，必須綜合考慮患者的具體病情、惡性良性腫瘤特征、淋巴結轉移情況以及分子檢測結果，特别是基因突變的情況，來制定最優的治療政策，以最大化患者的臨床獲益。
醫脈通：您如何看待術後輔助靶向治療在I期肺癌中的應用前景？
孔凡華教授
對外科醫生而言，手術切除是早中期肺癌的主要治療手段。通常，大多數患者的術後病理結果顯示仍處于早期階段。對于早期肺癌患者，術後輔助靶向治療的應用已在部分患者中得到了指南的推薦，尤其是針對Ib期及以上的高風險患者。然而，對于更早期的Ia期患者，目前尚未有明确的指南推薦。是以，在臨床實踐中，許多患者常常擔心術後複發或轉移，是以會向我們咨詢是否需要進一步的術後幹預。然而，由于目前缺乏充分的循證醫學證據和權威指南的推薦，我們通常隻能建議患者進行定期随訪。
令人鼓舞的是，目前已有多項回顧性研究表明，術後輔助靶向治療能夠顯著提高Ia期患者的5年生存率。例如，何建行教授團隊的一項回顧性研究顯示，Ia期患者在接受輔助靶向治療後，5年無病生存率從84.5%提升至100%。這些回顧性研究的資料為我們提供了重要的參考，同時也推動了更多前瞻性研究的開展。此外，針對Ia期患者的術後輔助靶向治療，諸如奧希替尼、阿美替尼和伏美替尼等靶向藥物的多項研究正在進行中，初步結果顯示出了良好的療效和廣闊的應用前景。
相信随着相關研究的不斷推進，未來有望為早期肺癌患者提供更多的循證依據，推動術後輔助靶向治療在1a期患者中的應用，進而延長生存期并減少術後焦慮。
醫脈通：近年來随着循環惡性良性腫瘤DNA（ctDNA）和MRD概念越來越深入，MRD的應用已經超過了關于術後簡單作為預後名額的領域。能否請您談談，MRD的臨床應用前景如何？未來可能面臨哪些挑戰或限制，應如何面對？
孔凡華教授
目前，MRD在惡性良性腫瘤研究領域備受關注。首先，MRD檢測可以幫助我們提前預測惡性良性腫瘤複發的風險，尤其是基于ctDNA的技術，能夠比傳統檢測手段提前4-6個月預測惡性良性腫瘤複發。其次，MRD狀态在治療決策中起到了重要的指導作用。例如，持續MRD陰性的患者通常預後較好，有研究表明，這類患者術後輔助治療的獲益有限，是以術後可能不需要進行輔助治療，可直接進入觀察期。而對于MRD陽性的患者，建議進行術後輔助治療。如此一來，治療方案可以根據患者的MRD狀态進行個體化調整，而不再是“一刀切”地按照惡性良性腫瘤分期進行輔助治療。
此外，MRD狀态的動态監測也為術後治療提供了重要的參考。通過每3-6個月進行一次MRD檢測，可以幫助醫生判斷患者是否需要進一步的治療幹預。ADAURA研究表明，在術後進行輔助靶向治療過程中，定期進行MRD檢測能夠有效評估MRD狀态的變化，并為患者的預後提供重要的判斷依據。
總體而言，MRD不僅在預測惡性良性腫瘤複發中具有重要作用，還為術後治療的個性化幹預提供了科學依據，幫助醫生更精準地制定治療方案，最終提高患者的治療效果和生活品質。
編輯：Squid
審校：孔凡華教授
排版：Squid