1.病例資料
患者女性，24歲，因“上腹痛5天”于2022年5月26日至當地醫院就診，患者5天前無明顯誘因出現上腹痛，伴厭食、惡心、嘔吐、腹脹、嗜睡、乏力、尿黃。肝功能檢查：TBil 129.5 μmol/L，DBil 104.7 μmol/L，ALT 2 035 U/L，AST 2 039 U/L；凝血功能：凝血酶原時間（PT）45.7 s，國際标準比值（INR）3.61，凝血酶原活動度（PTA）12.6%；乙型肝炎病原學：HBsAg 27.64 IU/mL，HBeAg陰性，HBV DNA 2.82×104 IU/mL。FibroScan檢測：肝硬度11.6 kPa，脂肪衰減203 dB/m。腹部CT提示：肝髒表面光整，肝實質密度稍減低。當地予以抗病毒（恩替卡韋）、保肝降酶退黃（還原型谷胱甘肽、異甘草酸鎂、熊去氧膽酸）、促進肝細胞再生（促肝細胞生長素）、補充血漿及冷沉澱，并予短期激素（甲基強的松龍琥珀酸鈉40 mg，連續2天）治療3天後，因TBil水準升至138 μmol/L轉入本院。患者既往身體良好，家族史及流行病史無特殊。否認既往有HBV感染的危險行為，且患者家屬及日常接觸人員中均無HBV感染者。否認吸毒史、輸血史、飲酒、藥物服用史及疫區旅居史。
查體：嗜睡，皮膚、鞏膜中度黃染，右上腹壓痛、無反跳痛，腹部移動性濁音陰性，撲翼樣震顫陽性。實驗室檢查：TBil 182.7 μmol/L，ALT 1 023 U/L，AST 369 U/L，PT 29.2 s，INR 2.64。HAV、HCV、HEV、巨細胞病毒、EB病毒、HIV抗體及自身免疫性肝病相關抗體檢測均陰性。繼續抗HBV、加強抗炎保肝、控制肝性腦病治療，并補充血漿、冷沉澱及對症治療。在本院治療17天，複查各項生化名額基本正常後出院。本院動态監測HBsAg及超敏HBV DNA定量，呈持續下降趨勢，并觀察到HBsAg陰轉及血清學轉換；入院時抗-HBc檢測值低于參考值下限并在病程中持續升高，且期間檢測到抗-HBc-IgM陽性。該患者急性起病，2周内出現嗜睡，TBil水準日上升>17.1 μmol/L、INR>1.5，根據2018年版肝衰竭診治指南，診斷為急性肝衰竭。1年後門診随訪，肝功能、凝血功能均正常；HBsAg陰性，HBV DNA<20 IU/mL，HBV RNA<50拷貝/mL，抗-HBs 159.1 mIU/mL；FibroScan檢測：肝硬度4.2 kPa，脂肪衰減150 dB/m；肝髒B超未見異常。患者實驗室名額和HBV血清學及病毒學名額動态變化詳見表1、2。結合患者流行病史、HBV相關病原學名額動态變化及臨床轉歸，并排除其他引起急性肝衰竭的病因後，考慮病因為HBV急性感染。
取得患者知情同意後，動态監測其外周血免疫細胞活化水準及抗HBV特異性免疫應答。在HBsAg陰轉并發生血清學轉換時（T1）、血清學轉換後1周（T2）、血清學轉換後1年（T3）3個時間點，應用流式細胞術檢測T、B淋巴細胞頻率及其免疫名額表達水準，并在體外用HBV抗原表位肽庫培養刺激外周血單個核細胞，1天後檢測HBV特異性CD4+T及CD8+T淋巴細胞的頻率，10天後檢測HBV特異性T淋巴細胞分泌IL-2、TNF-α、IFN-γ的水準。結果顯示，相較于T1時間點，T2時間點T淋巴細胞、B淋巴細胞頻率分别下降24%和71%；CD4+T淋巴細胞頻率下降12%，而CD8+T淋巴細胞頻率無明顯變化；HBsAg特異性CD4+T和CD8+T淋巴細胞下降至未測出，HBcAg特異性CD4+T淋巴細胞頻率下降79%，而HBcAg特異性CD8+T淋巴細胞頻率無明顯變化；程式性死亡受體1（PD-1）在CD4+和CD8+T淋巴細胞的表達水準變化不明顯，CD95、顆粒酶B（GB）和人類白細胞Ⅱ類抗原（HLA-DR）在CD8+T淋巴細胞的表達水準分别增加0.6、1.2和0.2倍；B淋巴細胞表面CD80和程式性死亡受體-配體1（PD-L1）平均熒光強度分别增加0.8和1.6倍。相較于T2時間點，T3時間點HBsAg特異性CD4+T和CD8+T淋巴細胞頻率略升高，HBcAg特異性CD4+T淋巴細胞下降至未測出，而HBcAg特異性CD8+T淋巴細胞頻率下降29%；HBsAg和HBcAg特異性CD8+T淋巴細胞分泌IFN-γ水準分别增加3.8和1.3倍；PD-1在CD4+和CD8+T淋巴細胞的表達水準分别下降46%和50%，HLA-DR在CD8+T淋巴細胞的表達水準下降45%；B淋巴細胞表面CD80和PD-L1平均熒光強度分别下降43%和32%。
2.讨論
成年人感染HBV後，約1/3有急性乙型肝炎（AHB）表現，近1%的AHB患者進展為急性肝衰竭，且HBV急性感染引起肝衰竭的發病率可能由于就診時患者HBsAg或HBV DNA已低于檢測下限而被低估。急性肝衰竭是指無基礎肝病史，2周内出現Ⅱ度及以上肝性腦病為特征的肝衰竭。本例患者為青年女性，入院時抗-HBc檢測值低于參考值下限并在病程中持續升高，期間檢測到抗-HBc-IgM陽性；HBV DNA下降迅速，6天内下降超過2 log10 IU/mL，且監測到HBsAg快速陰轉和血清學轉換。由于患者既往未行乙型肝炎篩查，不排除慢性乙型肝炎急性發作可能，但病程中抗-HBc由陰性轉為陽性，不支援慢性HBV感染。結合患者症狀、體征、實驗室檢查結果、流行病史、家族史及個人史，根據《中國肝病診療管理規範》中AHB的診斷标準，患者同時符合以下4項：（1）近期出現的、無其他原因可解釋的乏力、消化道症狀；（2）肝生化檢查異常；（3）HBsAg陽性；（4）恢複期血清HBsAg陰轉、抗-HBs陽轉，則可診斷為HBV急性感染。排除其他引起急性肝衰竭的病因後，考慮患者急性肝衰竭由HBV急性感染引起。
病程中觀察到在TBil持續升高，ALT、AST持續下降，即“膽酶分離”的情況下，APTT、PT、INR卻呈好轉趨勢，且在入本院第4天觀察到血氨下降，AFP明顯升高，提示肝細胞再生、病情好轉。1年後随訪，HBsAg陰性，抗-HBs仍維持在較高水準。值得注意的是，抗-HBc-IgM僅在HBsAg發生血清學轉換時檢測為陽性，是以多次動态監測HBV病原學相關名額的定量變化有助于明确診斷，避免漏診。
HBV感染結局主要取決于病毒與宿主免疫互相作用，其中HBV特異性T淋巴細胞的活力和效能以及B淋巴細胞分泌的中和抗體在其中發揮重要的作用。HBV感染引起的肝損傷是由免疫反應介導而非病毒直接作用。典型的AHB肝損傷被認為是由細胞免疫反應所介導，與AHB患者相比，急性肝衰竭患者中檢測到更多的HBV特異性細胞毒性T淋巴細胞。肝内HBcAg特異性B淋巴細胞介導的體液免疫亦可引起肝損傷，研究發現AHB進展為急性肝衰竭并需行肝移植患者肝記憶體在大量高親和力IgM和IgG抗體，這些抗體靶向HBcAg形成抗原抗體複合物并激活補體，導緻肝組織大面積壞死。以上研究表明，機體通過免疫反應清除病毒，但過強的免疫活化會對機體造成嚴重甚至是不可逆的損害。
急性肝衰竭病死率高，據報道75%的HBV相關急性肝衰竭需要接受肝移植或死亡。本例患者雖然發生了急性肝衰竭，但預後良好。在其HBsAg血清學轉換1周時，外周總PD-1+CD8+T淋巴細胞頻率、B淋巴細胞上PD-L1表達水準均高于1年後，而HBcAg和HBsAg特異性CD8+T淋巴細胞分泌IFN-γ水準低于1年後。既往研究也有類似發現，在AHB患者中，早期HBV特異性CD8+T淋巴細胞的PD-1表達上調，在體外阻斷PD-1可顯著增強HBV特異性T淋巴細胞增殖及其IFN-γ産生，表明PD-1上調可有減輕緻病性CD8+T淋巴細胞反應和肝損傷。另有研究表明，B淋巴細胞上PD-L1的高表達抑制濾泡輔助性T淋巴細胞的活性和增殖及抗體的産生，進而強效抑制體液免疫。上述研究表明PD-1、PD-L1可分别通過抑制T淋巴細胞活性和B淋巴細胞效應減輕肝損傷，提示在急性肝衰竭病程中，PD-1、PD-L1起保護作用，避免肝衰竭進一步惡化。
HLA-DR是T淋巴細胞活化的标志物。本例患者觀察結果顯示，與1年後相比，HBsAg血清學轉換時外周血中可檢測到更高的HLA-DR+CD8+T淋巴細胞頻率。本團隊既往研究也發現，HLA-DR+CD8+T淋巴細胞頻率在慢性乙型肝炎患者HBsAg陰轉前明顯升高。Sprengers等研究顯示，AHB患者肝内和外周血中HBV特異性CD8+T淋巴細胞均高表達HLA-DR，并在HBsAg血清學轉換後迅速下降。是以CD8+T淋巴細胞上HLA-DR高表達可能與HBsAg陰轉相關。
與慢性乙型肝炎功能性治愈患者不同的是，本例患者HBsAg血清學轉換時HBV DNA及HBV RNA檢測仍為陽性，1周後下降。而HBV特異性CD8+T淋巴細胞在血清學轉換1周後仍保持較高水準，且CD95+CD8+T淋巴細胞和GB+CD8+T淋巴細胞頻率明顯高于血清學轉換時。是以推測，在發生血清學轉換後，CD8+T淋巴細胞可能通過CD95/CD95L介導的細胞凋亡及GB介導細胞毒作用繼續清除病毒。此外，1年後外周血中HBV DNA及HBV RNA檢測陰性，但仍能檢測到HBV特異性CD8+T淋巴細胞以及高水準的IFN-γ分泌，提示肝内仍有HBV DNA的存在，以及CD8+T淋巴細胞在病毒的長期控制中發揮重要作用。
綜上所述，通過對本病例的動态分析，揭示了HBV急性感染相關肝衰竭的複雜病理機制和治療過程中的關鍵免疫事件。該患者的資料提示CD8+T淋巴細胞和B淋巴細胞在病毒控制和肝衰竭預後中發揮關鍵作用，除直接介導抗病毒效應外，還參與調節和維持免疫平衡。同時，動态監測HBV病原學及免疫學相關名額在臨床診斷和治療決策中具有重要作用，相關研究的進一步深入探索，對于個體化精準診療有重要的指導意義。
引證本文 Citation
全栩楓, 熊淑娥, 周文青, 等. HBV急性感染相關肝衰竭臨床治愈伴HBsAg血清學轉換1例報告[J]. 臨床肝膽病雜志, 2024, 40(7): 1446-1449