綏佳線貨運列車與作業人員相撞緻6死 官方釋出事故調查處理情況

7月31日，國家鐵路局釋出“6·4”綏佳線42109次貨運列車與作業人員相撞鐵路交通較大事故調查處理情況公告，以下為全文：

2024年6月4日1時54分，42109次貨運列車運作至黑龍江省佳木斯市境内綏佳線湯原站330公裡599米處，與正在進行線路整理作業人員相撞，造成6人死亡，構成鐵路交通較大事故。

事故發生後，國務院上司同志高度重視，何立峰、張國清副總理分别作出批示，要求認真調查、嚴肅問責，認真吸取事故教訓，強化安全教育和防範工作，防範類似事故發生。交通運輸部部長李小鵬、國家鐵路局局長費東斌，黑龍江省省委書記許勤、省長梁惠玲分别作出批示，應急管理部、國家鐵路局派員趕赴現場指導應急救援和事故調查處理。

沈陽鐵路監督管理局依據有關法律法規組織成立事故調查組，查清了事故發生的經過、原因、應急處置、人員傷亡、直接經濟損失和有關機關情況，認定了事故的性質、責任，提出了事故整改和防範措施建議。

現将有關情況公告如下：

一、事故基本情況

1.事故概況

2024年6月4日1時25分，哈爾濱工務機械段機械化清篩一工廠中的房間工長溫某某、班長薛某組織3名安全防護員（勞務人員）、14名作業人員（勞務人員）到達湯原站内綏佳上行線330公裡700米封閉網内路肩處等候施工作業；1時45分接到施工封鎖指令通知後，錯認作業位置，作業組19人越過上行線路，在未封鎖的下行線上道進行線路整理作業。

1時54分28秒，由南岔開往佳木斯站的42109次貨運列車以75公裡/小時的速度通過湯原站Ⅰ道，司機發現運作前方線路有作業人員後采取緊急制動措施。1時54分31秒，列車在制動過程中在330公裡599米處與正在作業的人員相撞，造成6人死亡。

2.相關機關情況

哈爾濱工務機械段隸屬中國鐵路哈爾濱局集團有限公司，是施工主體機關；中鐵二十三局集團第二工程有限公司與哈爾濱工務機械段簽訂道床大修配合作業項目鐵路營業線施工合同，是工程施工配合作業承包機關；佳木斯工務段隸屬中國鐵路哈爾濱局集團有限公司，是施工處所鐵路線路裝置管理機關。

3.事故發生經過

2024年6月4日，哈爾濱工務機械段機械化清篩一工廠中的房間按照施工計劃，在綏佳上行353公裡363米至311公裡518米範圍内進行線路整理施工。1時10分，清篩一組19人于停留在湯原站4道的駐地宿營車前集合，分别領取并攜帶工具後前往施工地點，1時25分到達上行線330公裡700米路肩處等待施工開始。

1時45分，清篩一組接到施工封鎖指令後，在未确認核對線路行别的情況下跨越上行線，錯誤在未封鎖的下行線上道作業。

作業開始後，工長溫某某自330公裡700米至330公裡589米，使用粉筆在軌枕上依次标記“1-7”号數字，按2人/組逐一為14名作業人員配置設定道床整理工作。

1時54分，42109次列車通過湯原站Ⅰ道後司機發現前方線路有人，在距離第一撞擊點77米處采取緊急制動，列車在制動過程中與6名作業人員發生相撞。

在車站辦理42109次接發車作業過程中，駐站聯絡員和相鄰作業組安全防護員先後向安全防護員王某某共通報、轉達4次列車運作情況，王某某均進行了應答。

4.相撞過程分析

（1）錯認線路行别的原因分析

一是工長、班長及安全防護員未履行崗位安全職責，在跨越上行線路時沒有按照規定與駐站聯絡員進行聯系确認，在未辨識确認線路行别的情況下盲目組織上道作業；其他作業人員均為勞務人員且年齡結構偏大，安全防範意識薄弱、主動防範能力不足，盲從工長指揮。

二是負責線路整理的作業組常态為乘坐軌道車進入封鎖線路後參加作業，本次改為步行去往作業現場，且發生事故的作業組為第一次到該地點進行作業，對線路裝置不熟悉；哈爾濱工務機械段對作業現場上道位置和徑路交底不徹底，未安排熟悉現場情況的人員跟班盯控；佳木斯工務段也未安排人員對此處作業進行施工監護。

三是清篩作業組以往常态為跟随大型養路機械的方式進行線路整理作業，有明顯參照物，本次施工原本的大型養路機械“線路破底清篩”項目較原計劃提前完成，工廠中的房間臨時變更施工計劃後，作業組改為單獨到事故發生地段進行線路整理作業，失去參照物。

（2）未及時發現來車情況的原因分析

一是參加作業的人員在錯認施工線路行别，并認為線間距符合不停止作業條件的情況下，雖然多次通過聯控得到下行列車接近資訊，并聽到機車鳴笛，但都以為是鄰線來車且不需下道避車。

二是安全防護員違反《普速鐵路工務安全規則》（鐵工電〔2023〕54号）第2.5.6條“現場防護員應根據作業現場地形條件、列車運作特點、作業人員和機具布置等情況确定站位及移動路徑，并做好自身防護。”及“現場防護員應以瞭望防護為主，……；垂直天窗、單線天窗點内無作業車輛時，防護員應加強瞭望，……”的規定，在作業人群中進行安全防護，且未認真堅持瞭望，臆測來車情況。

三是42109次列車通過湯原站XⅠ信号機至10号岔後的右轉曲線前，機車燈光照射方向偏向下行線外側，難以提前通過機車燈光辨識來車線别。

四是現場作業人員采取佩戴頭燈的方式進行現場作業照明，視線、視距受頭燈燈光幹擾，對機車照明光線不敏感。

二、應急處置情況

事故發生後，湯原站值班員接到42109次貨運列車司機關于撞人停車的報告後，立即将情況通知相關機關趕往現場開展應急救援，并撥打120急救電話。經現場處置後，于3時31分恢複綏佳線湯原站至望江站區間下行線行車，42109次列車開車。

中國鐵路哈爾濱局集團有限公司接到事故報告後，及時報送了事故資訊。哈爾濱鐵路警察局，黑龍江省應急管理廳，佳木斯市、湯原縣委縣政府相關負責人帶領有關人員趕赴事故現場開展應急處置和善後處理。

三、人員傷亡情況

事故造成6人死亡，無人員受傷。

四、事故發生原因和性質、責任認定

（一）事故原因

1.直接原因

（1）錯認施工作業位置。哈爾濱工務機械段機械化清篩一工廠中的房間工長溫某某、班長薛某，安全防護員王某某、李某某、張某某違反《安全生産法》《鐵路營業線施工安全管理辦法》《普速鐵路工務安全規則》等法律法規和鐵路安全生産規章制度，沒有落實崗位安全責任，在跨越上行線路時未與駐站聯絡員進行聯系确認，在未辨識線路行别、未确認作業位置的情況下違規組織、帶領作業人員違章上道。

（2）誤判列車運作線路行别。哈爾濱工務機械段機械化清篩一工廠中的房間工長溫某某、班長薛某違反規定，未督促安全防護員認真瞭望，對安全防護員站位不當問題未及時糾正；安全防護員王某某、李某某、張某某違反《普速鐵路工務安全規則》規定，盲目認為作業組處于已封鎖的線路，未堅持認真瞭望，未認真确認所線上路的列車運作情況。

（3）施工作業管理缺失。中鐵二十三局集團第二工程有限公司未按照合同約定指派安全管理人員組織施工作業，未将施工作業内容、範圍和注意事項傳達到每名從業人員，未在作業前組織勞務人員進行分工。

2.管理原因

（1）施工負責人責任不落實。施工負責人機械化清篩一工廠中的房間副主任劉某某違反《安全生産法》第五十七條，未落實對施工作業全面負責的安全生産職責，未認真履行施工現場組織指揮職責。

（2）哈爾濱工務機械段施工組織混亂。變更事發當日的施工日計劃和作業内容後，未研判安全風險，未制定管控措施，線上路裝置不熟悉的地段作業，施工作業方案中缺失上下道位置、跨線位置等關鍵内容，不認真組織召開安全技術交底會和施工點前布置會，施工安全交底不徹底，送培并安排不符合任職資格的勞務人員擔任安全防護員，作業現場失管失控。

（3）中鐵二十三局集團第二工程有限公司不履行職責。未認真執行相關法律規定和合同約定，違反《國鐵集團鐵路營業線施工管理辦法》（鐵調〔2021〕160号）第一百一十七條之規定，違規轉包且未落實對勞務人員的安全生産教育教育訓練和管理職責。

（4）佳木斯工務段營業線施工監護責任未落實。沒有委派熟悉業務的人員對施工涉及行車安全的各方面實行全程監督檢查，未安排人員對發生事故的作業班組進行施工監護。

（二）事故性質和責任認定

依據《鐵路交通事故應急救援和調查處理條例》第十一條和《鐵路交通事故調查處理規則》第十條、第六十八條之規定，該事故是一起責任鐵路交通較大事故。

依據《鐵路交通事故調查處理規則》第五十四條、第六十八條、七十一條之規定，認定中國鐵路哈爾濱局集團有限公司哈爾濱工務機械段負該起事故的主要責任，中鐵二十三局集團第二工程有限公司負該起事故的次要責任；追究中國鐵路哈爾濱局集團有限公司佳木斯工務段管理責任。

五、對事故相關責任人員的處理建議

（一）追究刑事責任的人員（4人）：

施工負責人機械化清篩一工廠中的房間副主任劉某某，清篩一組班長薛某，安全防護員李某某、張某某，已被公安機關依法執行逮捕。

鑒于工長溫某某、安全防護員王某某在事故中遇難，免于追究責任。

（二）給予行政處分人員（21人）

1.中國鐵路哈爾濱局集團有限公司黨委副書記、董事、總經理行政記過處分。

2.中國鐵路哈爾濱局集團有限公司黨委委員、副總經理（分管工電供）行政記大過處分。

3.中國鐵路哈爾濱局集團有限公司哈爾濱工務機械段段長行政撤職處分。

4.中國鐵路哈爾濱局集團有限公司哈爾濱工務機械段黨委書記行政撤職處分。

5.中國鐵路哈爾濱局集團有限公司哈爾濱工務機械段主管生産副段長行政撤職處分。

6.中國鐵路哈爾濱局集團有限公司哈爾濱工務機械段主管安全副段長免職、行政記大過處分。

7.中國鐵路哈爾濱局集團有限公司工務部主任免職、行政記大過處分。

8.中國鐵路哈爾濱局集團有限公司工務部副主任免職、行政記大過處分。

9.中國鐵路哈爾濱局集團有限公司哈爾濱工務機械段機械化清篩一工廠中的房間主任行政撤職處分。

10.中國鐵路哈爾濱局集團有限公司哈爾濱工務機械段機械化清篩一工廠中的房間支部書記行政撤職處分。

11.中國鐵路哈爾濱局集團有限公司哈爾濱工務機械段機械化清篩一工廠中的房間主管清篩副主任行政撤職處分。

12.中國鐵路哈爾濱局集團有限公司哈爾濱工務機械段技術科科長行政撤職處分。

13.中國鐵路哈爾濱局集團有限公司哈爾濱工務機械段安全科科長行政撤職處分。

14.中國鐵路哈爾濱局集團有限公司哈爾濱工務機械段技術科工程師行政記大過處分。

15.中國鐵路哈爾濱局集團有限公司哈爾濱工務機械段安全科工程師行政記大過處分。

16.中國鐵路哈爾濱局集團有限公司工務部施工科科長行政撤職處分。

17.中國鐵路哈爾濱局集團有限公司工務部安全道口科副科長（科長空缺）行政撤職處分。

18.中國鐵路哈爾濱局集團有限公司佳木斯工務段普速維修副段長行政警告處分。

19.中國鐵路哈爾濱局集團有限公司建設部主管工程管理副主任行政警告處分。

20.中鐵二十三局集團第二工程有限公司副總經理行政警告處分。

21.中鐵二十三局集團第二工程有限公司總經理助理兼項目經理行政記過處分。

（三）對事故責任機關和有關人員的行政處罰

由沈陽鐵路監督管理局依據《中華人民共和國安全生産法》《中華人民共和國行政處罰法》《鐵路安全管理條例》等有關法律法規，對負有事故責任的相關機關和人員予以行政處罰。

六、事故防範和整改措施建議

1.樹牢安全發展理念，落實安全生産法定職責。深入學習貫徹習近平總書記關于安全生産重要訓示批示精神，進一步提高政治站位，牢固樹立安全發展理念，強化底線思維、紅線意識；深刻汲取事故教訓，查擺反思事故暴露的深層次管理原因，制定并落實針對性的防範措施；加強安全生産教育和教育訓練，督促指導從業人員不斷提高自我保護意識、不斷提升避險逃生能力。相關機關和部門要以“時時放心不下”的責任感，狠抓安全責任和措施落實，堅決防範遏制重特大事故發生。

2.強化營業線施工安全排查整治。科學分析研判鐵路營業線施工管理方面的薄弱環節，進一步優化施工組織管理，及時組織開展營業線施工安全專項整治，從施工組織上司、施工方案稽核、施工計劃編制與審批、安全協定簽訂、人員教育訓練等方面全過程對規對标，逐級負責、逐級稽核，嚴格按方案組織施工。同時要強化各級幹部履職，加強幹部現場盯控，加大對作業标準落實情況的監督考核；認真落實裝置管理機關的施工監督檢查責任，制定有效措施對施工進行全過程監督檢查；建立健全作業安全卡控制度，提高作業班組自控能力和全員安全防範水準。

3.進一步提升現場安全防範能力。通過增設線路标志辨別、采取封連手段确認作業區域、加強作業區域實體隔離措施、建構多方聯控的防控體系等“人防、物防、技防”手段，建構完善綜合防範體系，補全現場安全管理短闆、提升安全防範能力；通過深入推動雙重預防機制有效運作，緊盯重點問題、關鍵環節，加強施工安全風險研判和管控，排查整治施工事故隐患，切實推動本質安全水準提升。

4.規範外包人員管理。健全完善勞務用工管理制度，嚴格任職資格把關，強化勞務用工的過程監管和動态監督；加強施工業務外包管理，進一步明确相關機關責任劃分、完善“限制業務外包清單”、健全過程監督檢查程式及标準，認真落實各方安全生産責任。