▲王綿之 國醫大師（1923-2009）
王綿之，首屆國醫大師，曾任北京國醫堂中醫院主任醫師。王綿之結合中醫傳統的辨證論治理論和女子生理病理特點，對月經不調的治療提出了自己獨特的見解。本文将王綿之治療月經不調的治則、方藥加減和用藥特點，王綿之獨到的臨床治病經驗總結如下，以飨同仁。
月經不調是指女子月經的期、量、色、質發生異常，是一種常見的婦科疾病。近年來，随着社會經濟的迅猛發展，生活壓力的逐漸增加，月經不調的發生率呈不斷上升趨勢，嚴重影響到女性的身心健康及生活品質。
辨證立法 治标先治本
王綿之集前賢觀點，認為女子的月經主要涉及腎、肝、脾三髒。腎為先天之本，主藏精，精化為血，故隻有腎精充盈才能不斷化生陰血，促使月經如期來潮；脾為後天之本，主統血，為氣血生化之源，故脾氣健旺，氣血充盈與月經來潮密切相關。脾腎為月經行血提供物質基礎，而對月經按期而至起決定作用的是肝。肝藏血，主疏洩，可以調暢氣機、調節情志。
随着生活節奏的加快，女子疲于工作和家庭的平衡發展，常常忽略自身的健康保養，容易造成陰血損傷。加之其壞情緒發洩途徑少，郁結于肝，緻使肝的疏洩失常，影響經血的正常來潮。王綿之治療月經不調，主要從肝、腎、脾論治，用藥側重疏肝理氣，補脾腎，同時将養血調肝作為治療月經不調的先決條件，兼顧後天之本。
● 由肝論治月經不調
肝主疏洩，調暢氣機，喜條達，惡抑郁。肝郁氣滞易生肝熱，橫逆犯脾導緻脾虛，氣血生化之源不足而易緻血虛，因而月經不調患者常常出現肝郁血虛之症，王綿之提倡四物東加減主之。四物湯是中醫補血調經第一方，常用于補肝虛，疏肝滞，清肝熱，調經血。
肝熱血虛時，四物湯除去熟地黃，加生地黃、牡丹皮、地骨皮，或用姜芩四物湯；肝熱血多時，采用芩術四物湯；肝郁血虧時，采用膠艾四物湯；肝郁血行不暢時，采用香桂四物湯；肝虛血瘀者，用桃紅四物湯。若肝虛嚴重，需加用補血藥，如當歸、生地，且因肝本身氣血互用，故補血的同時需加和血藥，如麥冬、石斛。肝脾虧虛嚴重者，王綿之善用逍遙散加減四物湯疏肝養血，逍遙散有疏肝健脾之效，側重于治療肝脾血虛之症。王綿之以柴胡疏肝為主，又因肝體陰而用陽，加大量的當歸、白芍用以養血調經，疏肝氣、補肝血并重則月經通達。
▲牡丹皮
● 由脾腎論治月經不調
脾胃為氣血生化之源，若脾胃虧虛，統攝之力減弱，則導緻氣血運化失常，血海空虛，月經失調。脾胃虛弱時，王綿之通常采用補中益氣湯等調脾胃方。補中益氣湯側重于補中氣，即可使脾胃恢複正常的受納運化，升清降濁；若脾虛出血，則需在補中益氣湯的基礎上加一些收澀止血的藥物。歸脾湯善于治療脾不統血證，當患者脾虛氣弱不能統血，造成的經常性、少量出血，王綿之常用歸脾湯進行治療；若出血較多，甚至血崩，則還需要加大量的補氣藥和收澀藥；當患者脾胃氣虛，采用四君子湯，益氣健脾；若脾虛兼有肝郁，則可用逍遙散結合四君子湯，或用六君子東加黃芪，或香砂六君子湯。
▲黃芪
腎藏精，精化血，故腎機能的好壞與月經能否如期來潮密切相關。腎中有真陰和真陽，真陰是指所藏之精，是氣血生化的物質基礎，真陽是指腎氣，能促進人體生長發育，是生殖繁衍的根本。腎虛作為月經不調的主要病機之一，分為腎陰虛和腎陽虛。中醫普遍認為六味地黃丸是補腎陰的基本方，而王綿之卻強調六味地黃丸隻是一個平補方，是在虛，但并不急的情況之下使用的。王綿之治療腎陽虛用腎氣丸或右歸丸，腎氣虧虛嚴重者用大補元煎，腎陰虛常用左歸丸或歸腎丸。但無論是以上哪種方劑，都僅是一個基礎方劑，都需根據患者實際情況予以加減。
辨證審因 治标不忘本
中醫理論講：中焦受氣取汁、變化而赤，是謂血，即血是由中焦水谷之精微物質加上營氣在心、肺中化生而成的。女子月經是以陰血為物質基礎，陰血充盈，促使月經如期來潮，若陰血運作失常，會直接影響月經行血，導緻月經不調等婦科疾病的發生。王綿之認為，血分異常，通常分為血虛、血瘀、血寒、血熱四個方面，應嚴格辨證審因，對症用藥。
● 血虛導緻月經不調
血虛是指體内陰血虧虛的病理現象，可由失血過多，或久病陰血虛耗，或脾胃功能失常，水谷精微不能化生血液等所緻。女子血虛時，經常會發生月經後期，色澤變淡，甚至停經等現象。血虛需補血，但王老強調，即便單純因血虛而産生的月經不調，也不應完全采用補血的藥物進行治療，他認為補血藥一般屬于味厚的藥物，而味厚的藥都屬陰，純陰無陽不化，是以需要在補血方中配伍芳香性溫類藥物，通過行氣來強化藥物的補血作用。
《黃帝内經》有雲“人之所有者，血與氣耳”。明代《景嶽全書》有雲“氣和血皆為水谷精微所化，氣屬陽，血屬陰，氣為動力，血為基礎，二者對立統一，不可分離”，故中醫有“氣為血之帥，血為氣之母，氣行則血行，氣滞則血瘀”的說法。“血為氣之母”，是指氣是存于血液之中，即血以載氣，氣是依附于血的。若血虛到一定程度，必定會引發氣虛，是以血虛的患者常常伴有氣虛。但王綿之強調，并不是補血就必須要補氣，須确診患者氣虛後再使用補氣的藥物，不要盲目。
▲四物湯
四物湯作為補血的主方，可用于治療血虛營滞，王綿之認為，此處的“滞”不同于“瘀”，僅有血行艱澀、停滞之意，補血和營，重在理氣行氣，而不能了解為行血。如四物湯中，當歸可以行血中之氣，與川芎的“上至巅頂，下行血海”的功效相結合，通過理氣行氣，使補血藥補而不膩，陰中有陽，進而更好地達到補血的目的。同時，診病過程中需辨證，要厘清血虛和氣虛的主次關系，進而對四物湯的藥物配比作出相應調整。例如，若血虛為主，應以補血主之，需加重熟地和白芍的藥量；如果是血虛而滞并伴有出血症狀，則需增加熟地和白芍的藥量，尤其是白芍，具有止血斂營的功效；若虛滞為主，應尤重補氣，則考慮當歸、川芎藥物的增加。
● 血瘀導緻月經不調
上文中提到的“血滞”與血瘀不同，血瘀是指由于各種原因導緻的血液停留或血行不暢。血瘀型患者常有月經後期，經量過少或有血塊，經血顔色紫或暗黑等症狀，血瘀主要包括氣滞血瘀、血虛血瘀、腎虛血瘀、虛寒血瘀四大類。
氣滞血瘀型，被認為是七情受損、肝郁氣滞導緻腎-天癸-沖任-胞宮軸損傷，引發月經不調，王綿之采用調經方結合枳實芍藥散行氣活血，或四物湯配伍甘草、香附，香附用以疏肝理氣調經，甘草用以補氣緩急，舒緩負面情緒。
血虛血瘀型，王綿之強調補血和活血并重，以四物湯養血活血，配以牡丹皮、紅花、桃仁、丹參等活血化瘀藥，使養血而不留瘀，活血而不傷正。
▲紅花
腎虛血瘀型和虛寒血瘀型月經不調，王綿之采用溫經東加減治療，溫經湯具有通暢血脈、調整氣虛、健脾益氣等功效。腹痛冷凝者，增加制附子、炮姜、肉桂、茴香散寒止痛；腎虛氣滞者，加郁金、陳皮、補骨脂、菟絲子、艾葉補腎壯陽；氣虛嚴重者，加黃芪、白術補脾益氣。
若确是實證瘀血所引起的月經不調甚至閉經，王綿之會根據疾病的嚴重程度，在調經基礎方上結合下瘀血湯、血府逐瘀湯、複元活血湯、少腹逐瘀湯或桃紅四物湯進行治療，正如《靈樞·五音五味》中有雲：“婦人之生，有餘于氣，不足于血。”不能一味的求好心切，為祛瘀而活血，若活血過度必會徒傷氣血，加重病情。
● 血寒和血熱導緻月經不調
血寒常有月經先後期不定，月經不行或經行不斷等表現，一般是指任沖脈寒。沖為血海，肝為藏血之髒，喜條達而主疏洩，是以常以暖肝、疏肝來治療。行經之時，血室正開，若食生冷過多，或穿着較少，寒邪入侵沖任脈導緻血瘀，氣血運作受阻，行經不暢甚至閉經，王綿之采用溫經湯散寒調經。因血寒導緻的血行不暢或瘀血，達到一定程度後可能引起機體發熱，此時患者虛寒為本，實熱為标。在治療過程中，需要從本治，即以治療血寒為主，采用溫經湯配伍丹參、黃芪治療；若寒熱交替，則采用十全大補東加陳皮、柴胡類。
▲陳皮
血熱有行經時間延長，甚至淋漓不止等表現，一般是由沖任氣虛失約，血海不甯，血熱妄行所緻，王綿之常以加減四物湯來達到涼血清熱，活血止血的目的。血熱者，采用荊芩四物湯或知柏四物湯；血熱更甚，出血過多者，采用膠艾四物湯；若出血過多伴有瘀塊，采用桃紅四物湯配以香附；若出血時間過長，需配伍溫補類藥物。
結語
王綿之治療月經不調注重辨證立法，治标先治本：整體調節肝、腎、脾治療患者的月經不調。注重辨證審因，治标不忘本：調節血虛、血瘀、血寒、血熱等異常，治療患者的月經不調。此外，王綿之對于方劑和藥物配伍，也頗有研究，重在養血而不留瘀，活血而不傷正，心思奇巧，用藥精準。以上綜述中的處方應用與藥物配伍皆由王綿之的臨床診療經驗高度概括所得，而具體的用藥配伍，王綿之因人而異，因證而異，真正做到了“繩墨有節，靈活有度”。■
鄭重申明：
由于每個人的體質和病情不同，本案中的方藥和劑量僅适用于本案病人當時的病情。未經中醫辨證診治，不得照搬使用本案中的處方和劑量。廣大讀者如有需要，應前往正規醫院診治，以免贻誤病情。
【來源：中國中醫藥報，内容整理自：《中國中醫藥報》2021年10月27日第五版，作者：中國人民解放軍總醫院第二醫學中心 段冬梅，北京中醫藥大學 王坦、王煦】