基本醫保的參保工作是醫保制度穩定、健康運作的基礎和前提。大陸用二十多年的時間實作了基本醫保的全覆寫，參保率穩定在95%以上，這是中國特色醫療保障制度的偉大成績。近年來，覆寫城鄉居民的居民醫保參保人數出現波動，引發社會各方關注。對此，首先要就參保資料進行客觀分析，從中國現代化程序的發展邏輯加以認識；其次，要從提升居民參保品質的角度，全面分析和把握目前居民醫保參保面臨的障礙與困難，提出相應思路對策，夯實醫療保障制度高品質發展的基礎。
客觀分析居民醫保參保資料
從表面的統計資料看，大陸居民醫保的參保人數從2021到2022年确實下降了2500多萬。對于這個數字，首先要剔除掉近年清理重複參保的資料。大陸居民醫保是由新農合和城鎮居民醫保整合而來的，整合前，由于多頭管理、資訊不通暢等原因，實際上存在巨大的重複參保人群。例如2013年大陸職工醫保、新農合及城鎮居民醫保三項制度的總參保人數超過了全國總人口，參保率達到101.1%。
具體而言，重複參保主要系在外就讀的學生和外出務工的農民工兩大群體。他們既在老家參加了新農合，還有部分參加了就學、就業地的城鎮居民醫保或職工醫保。城鄉整合的一個重要原因就是解決重複參保問題。
不僅如此，此前醫保資訊系統區域分割導緻大量流動人口的參保資訊無法回傳到流出地，也是重複參保的主要原因。
2018年國家醫保局成立後，一方面在制度上實作了城鄉居民醫保的整合，為剔除重複參保奠定了制度基礎；另一方面全國統一的醫保資訊系統也逐漸建構完成并運作。特别是2022年，全國統一的醫保資訊平台在絕大多數省份落地運作，參保人的參保資訊實作了全國可查找、可對比。是以，近年來居民醫保參保人數下降有很大一部分是剔除重複參保帶來的。根據國家醫保局的資料，近年共剔除重複參保超4000萬人，其中2022年剔除1600餘萬人。以此計算，2022年居民醫保參保下降的2500多萬人中隻有約900萬人是實際下降的參保人數。
而在這900多萬下降的參保人數中，有很大一部分是遷入城鎮地區的居民參加職工醫保所緻。2022年大陸職工醫保參保人數增加了812萬，其中相當一部分是遷入城鎮的人口。兩項相抵，居民醫保參保下降的人數大約在百萬。而這個下降的資料還要與目前大陸人口總體規模下降的趨勢結合起來看。大陸在2022年就出現了總人口下降，而農村地區的人口下降更加迅速，在此趨勢下，居民醫保參保人數下降也是必然。
居民醫保參保與大陸基層治理體系的變革
當然，即使剔除了上述重複參保、參加職工醫保以及人口總規模下降等原因，大陸居民醫保的參保情況仍然不容樂觀，提高居民參保品質仍然面臨重大的問題和挑戰。在一些地方動員城鄉居民尤其是農村居民參保已成為地方基層治理的“重負”。
大陸居民醫保的一個原則是自願參保。從實踐推進的角度看，自願參保無疑是大陸在非常短時間内實作政策全覆寫的重要條件，但必須認識到，自願參保與社會保險強制參保的原則實際上是相沖突的。社會保險之是以有強制參保原則，就是要解決醫保參保過程中的逆向選擇問題，即年輕、健康群體退出或規避參保導緻保險無法持續。
大陸居民醫保在自願參保的情況下仍能實作超過95%的參保率，依靠的主要是強大高效的基層治理體系。動員城鄉居民參保、為居民參保提供便利條件一直是大陸基層治理的重要任務。這一治理模式上的優勢是大陸居民醫保能夠在自願參保情況下克服逆向選擇的重要保證。
但随着大陸現代化程序的加快，特别是新型工業化、城鎮化的快速進展，大陸傳統的基層治理模式也面臨巨大挑戰。這一挑戰也反映到居民醫保動員參保的問題上。傳統上，大陸基層治理以戶籍人口為基礎，在對戶籍人口常态化進行管理的基礎上，對少數外來人口進行有别于本地人口的管理。但是大規模的人口流動改變了這一基礎，人戶分離已成為常态。此種情況下，大陸提出的基層治理以及基層公共服務供給政策取向是以常住人口作為基礎。對于居民醫保參保而言，上級提出的要求是以常住人口作為參保底數，但在基層，常住人口是統計部門通過抽樣調查估算的資料，沒有與常住人口一一對應。這對其他“不具名”或“匿名”的公共服務供給和公共管理而言問題不大，但對醫保參保而言，沒有具體的名單對應，就無法确定誰是“應參保人”，也就難以實作“全參保”。一些地區給下級下達的參保任務隻有總數，沒有對應的“應參保人”底數，且常住人口的流動性較大，以上年常住人口下達的參保任務也與當年的人口數不一定對得上。
其次，目前居民參保遇到的問題也與大陸居民醫保繳費的制度設計有關。大陸居民醫保采用的是定額繳費制，這一做法看似“公平”，但與社會保險的公平并不一緻。在社會保險的繳費設計中，一個重要原則是縱向公平，即收入高者多繳費、收入低者少繳費，進而實作收入再配置設定功能。定額繳費制下，同等的繳費額度對不同收入群體而言，其實際費率不同，且收入越低的群體其實際費率越高。2022年居民醫保年度個人繳費在350元，根據國家統計局的資料，占當年農村居民低收入組、中間偏下收入組、中間收入組、中間偏上收入組、高收入組的人均可支配收入的比例分别為6.97%、2.93%、2.01%、1.42%、0.76%。低收入組高達6.97%的費率已接近一些地區職工醫保費率，而高收入組的實際費率還不到1%。
三方面入手提升居民醫保參保品質
逆向選擇、常住人口參保底數不準以及定額繳費的不公平感是影響基層動員參保的三個主要障礙。解決這三個障礙是目前提升居民醫保參保品質的主要挑戰。
首先是要解決自願參保條件下的參保激勵問題。在維持自願參保的原則下，如何解決逆向選擇，也有一些經驗可以借鑒，即建立參保的激勵和限制機制。比如，連續參保滿足一定年限的參保人，其醫保待遇可以适當調整，降低起付線、提高報帳比例，或者提高門診報帳的限額等。而對于中斷參保、規避參保者，要設計相應的等待期，以防止中斷參保者在患病時臨時參保的機會主義行為。激勵參保的措施在商業保險中應用較多。實際上，大陸職工醫保滿足一定繳費年限後退休後可不再繳費，就是一種激勵長期連續參保的措施。
與激勵參保的措施相聯系，則是從籌資制度上逐漸提升居民醫保的公平性，從定額籌資的制度逐漸過渡到基準費率制度，有效降低低收入群體的繳費負擔。建立基準費率制是中央已經确定下來的政策，在《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》中已有明确表述。
此外，很重要的一點，也是目前可以做到的一點是充分利用全國統一的醫保資訊平台，在全國範圍内排查、清理應參保人、未參保人及其戶籍地、常住地、參保地等資訊，形成可用的參保人底數清單，并根據戶籍地、常住地、參保地等合理配置設定參保資訊至統籌區，為提升參保品質奠定基礎。（ZGYB-2023.03）
原标題：提升居民參保品質 夯實醫保制度基礎
作者 | 王震 中國社會科學院經濟研究所
來源 | 中國醫療保險
編輯 | 楊紫萱 張雯卿
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