暴增！2023年，全國跨省異地就醫直接結算交出了這樣一份成績。
2023年，住院跨省直接結算人次突破千萬，較2022年翻了一番，門診跨省直接結算人次破億，較2022年增長2.63倍。
當人口流動不再受限，異地就醫越來越友善，患者們更不願意拘泥于參保地看病了。多位縣醫院院長告訴《健聞咨詢》，2023年以來，患者外流嚴重，縣醫院舉步維艱，陷入惡性循環，難以逃離。
這背後的邏輯是，患者是需要争搶的資源，地方的醫保基金應該用來供養本地醫院，而不應該壯大外地醫院。而異地就醫直接結算的邏輯恰恰相反，多名專家認為，醫保基金本就該跟着患者走。
在醫療資源不均衡和統籌層次短時間難以迅速提高的當下，落實分級診療成為雙方共同的心聲。
隻是，患者普遍抱有趨高心理，要落實分級診療比如要出台政策限制增加患者異地就醫的難度，這又和直接結算、便利患者的願望相違背。
如何讓真正需要高層次醫療服務的異地就醫患者便捷的報帳，又能把病情不重的患者留在本地？
評估、量化、制定地方政策，直接結算看似小小一步的背後，還有着巨大的政策優化空間。
異地就醫患者越來越多，地方醫院“意見”大
2023年一開年，大陸東部某縣醫療衛生系統上上下下突然緊張了起來。
緊張是因為，他們發現，經過多年磨合，原本已經習慣在縣内就醫的患者又開始到外地看病了。很快，一季度醫保基金支出資料出爐，同比增長了約840萬元，其中主要是縣外就醫支出。如果按照這樣的趨勢下去，該縣2023年的醫保基金可能又要穿底。
該縣經濟發達，藏富于民，又毗鄰省城，個别鄉鎮到省城甚至比到縣城更為友善。這就導緻患者大多選擇到外地就醫，該縣曾連續三年縣内就診率不足七成，且逐年下降。
這帶來的問題是，該地醫保基金外流嚴重。最嚴重時，占醫保總住院三分之一的縣外住院人數，花去了一半以上的醫保基金，當地醫保基金連續三年赤字。
為了挽回頹勢，該縣于2019年進行了醫共體改革，以提高縣内醫院自身競争力，并在之後幾年逐漸探索出按人頭打包付費的支付方式。
改革成效迅速顯現，再加上疫情影響，該縣縣域内就診率逐漸提高到八成以上，醫保基金緊張之勢也得到很大緩解。
可2023年前幾個月的表現，卻讓他們心裡敲起了鼓，此前縣域就診率回升到底是因為醫共體改革效果好，還是單純因為疫情積壓的導緻外出就醫不便？
該縣并沒有坐以待斃，2023年二季度，該縣醫共體内部“拼命反複”召開會議。
“之前，牽頭醫院拿走了大部分醫保結餘，現在他們意識到了基層兄弟的重要性，采取措施向基層傾斜，調動鄉鎮衛生院的積極性，讓鄉鎮衛生院醫生深入社群，把患者留下來。”
該縣衛生系統一位官員表示，在打包付費模式下，醫保基金外流，着急的是醫共體，“醫共體的辦法比我們行政部門多得多，比如增加巡診車、把衛生室延伸到小區等，而且我們的辦法還有點形式主義，大家都在齊心協力把患者留在本縣。”
該縣分析發現，外流的主要是惡性良性腫瘤病人，“原本在縣裡化療，今年友善外出，不少外出複查的。二季度特别是6月份基金增長已經明顯回落，我判斷今年基金不會穿底。”該縣一家醫院的院長說。
結果也正如這位院長所料，該縣2023年醫保結餘2000餘萬，這大大超出了當地衛生系統的預期。
在統籌層次不高的地區，把醫保資金留在本地，是市、縣醫療衛生系統的重要任務之一，也符合其固有認知。
而異地就醫，被視為留下基金的最大障礙。甚至可以說，他們對越來越便捷的異地就醫直接結算，有不少“意見”。
“病人一直往外走，縣級醫院成長不起來，還會進入惡性循環。”一位縣醫院院長表示，“作為全國醫療體系中重要一環的縣醫院，被投放了很多資源，如果沒有病人，醫院空轉，隻會造成浪費。省級醫院一味求大，但再大也滿足不了全省的就醫需求，還造成了畸形的就醫結構”。
一些縣級醫院規模已不小，對常見病多發病的診療能力并不差，留在本地治療往往成本效益更高，“比如做膽囊手術，縣級醫院可能9000塊都不用，但如果患者去到省裡，這個費用可能要翻一番”。
縣級醫院的高水準發展需要分級診療支援，它能減輕社會醫療負擔，友善縣域人民群衆就醫，患者在縣裡治療，總比去外地治療友善得多。
這位院長前不久前往日本考察，他發現日本有着嚴格的分級診療制度，不通過轉診，無法到三級醫院治療。“日本人口隻比河南省多了3000萬，但河南最大醫院的床位數是東京大學醫學部附屬醫院的6～8倍。”
言下之意，他們希望，衛健和醫保部門能拿出一些強有力的措施，推動分級診療真正落地，僅靠10%的報帳比例差異，已經很難留住患者。
跨省異地就醫直接結算人次飙升，需要警惕嗎？
2024年4月11日，國家醫保局在新聞釋出會上介紹了2023年跨省異地就醫直接結算工作的成績，其中多項資料都呈現“倍增”趨勢。
2023年，全年住院跨省直接結算人次突破千萬，達到1125.48萬人次，比2022年增加557萬人次，增長近1倍；全年門診跨省直接結算人次突破一個億，達到1.18億人次，比2022年增加8542萬人次，增長2.63倍。
除此之外，2024 年春節期間，全國跨省異地就醫直接結算達到338.5萬人次，比受疫情影響的2023年春節，增長了3倍。
然而，這還隻是跨省異地就醫直接結算的人次資料，考慮到絕大部分省份都沒有實作省級統籌，各省省内跨市異地就醫直接結算人次資料或許更為驚人。
高速增長的資料似乎加劇了某些擔憂——過于便利的醫保線上直接結算，導緻了越來越多的異地就醫行為，患者湧入高水準醫療地區的意願如同開閘放水，一瀉千裡。
然而，這組資料能這樣解釋嗎？或者說，直接結算該為異地就醫人次增多負責嗎？
多名關注異地就醫直接結算工作的社會保障學者指出，跨省異地就醫直接結算工作的試點從2021年就開始了，而曆年全國異地就醫總人次的資料增長情況也符合預期，并未出現超預期增長。
至于跨省異地就醫直接結算相關資料在2023年出現“倍增”，可能是由于政策宣教效果顯現、2022年積壓的異地就醫需求釋放、地方醫保部門全力推進等因素影響導緻，放到總的跨省異地就醫人次資料中看，這種增長是結構性的，并未影響總量。
此外，作為一項民生工程，跨省異地就醫直接結算設定了明确的、定量的發展目标。
2022年7月，國家财政部和國家醫保局聯合印發的《關于進一步做好基本醫療保險跨省異地就醫直接結算工作的通知》中明确要求，2025年底前，住院費用跨省直接結算率提高到70%以上；普通門診跨省聯網定點醫藥機構數量實作翻一番，達到50萬家左右。
為了實作考核目标，各地醫保部門自然會不遺餘力的宣教和推廣異地就醫直接結算這項政策。
據《2022年全國醫療保障事業發展統計公報》，2022年，全國普通門急診、門診慢特病及住院異地就醫為11050萬人次。住院跨省異地就醫875.87萬人次。
不過，由于《2023年全國醫療保障事業發展統計公報》尚未出爐，是以目前沒有2023年全國異地就醫總人次的公開資料。考慮到2023年1月1日起，跨省異地就醫直接結算工作開始正式實施。這可能意味着2023年可能是個絕佳的觀察視窗，可以用來評估全面推開的異地就醫直接結算，究竟會帶來多少額外的異地就醫行為。
對于可能的答案，學界的意見似乎并不一緻。
早在跨省異地就醫直接結算即将試點時，社科院經濟研究所公共經濟學研究室主任王震曾帶領團隊做過小範圍調研，結果顯示，這項政策并不會帶來激增的異地就醫行為，也不會沖擊到參保地的醫保基金安全。
不過，也有不同意見認為，跨省異地就醫直接結算由于其高度便利性的特點，一定會帶來異地就醫行為的增加，但是全國跨省異地就醫人次數本身每年就在穩步增加，直接結算究竟在其中起到了多大的作用，目前似乎想不到一個好的辦法能對其進行獨立分析和量化。
直接結算與異地就醫，誰是因？誰是果？
不少地方醫院和地方醫保局對于“友善”二字的魔力深信不疑。
這導緻直接結算工作在推進時曾遇到過巨大阻力，甚至不少地方并不會主動宣傳這項政策，因為他們擔心“友善”的直接結算會帶走更多本地患者。
于是，在這些地方醫院和地方醫保局的觀念中，直接結算是一項與“分級診療”背道而馳的政策。
然而，在中央政策研究者和制定者的眼中，異地就醫直接結算并不該為脆弱的分級診療現狀負責，這似乎展現出了某種央地觀念的差異。
在政策研究者看來，異地就醫需求增長有兩個主要原因，其一是人口流動在加快，随之而來的異地就醫需求也在增加；其二是現階段大陸醫療資源配置不均衡，其中不僅有總量配置的不均衡，也有結構配置的不均衡。
王震直言，即使沒有直接結算，現在的異地就醫的需求也會越來越多。
《健聞咨詢》曾報道，異地就醫直接結算政策的出台，是因為在醫保基金統籌層次不高的背景下，大量異地就醫人員手工報帳過于麻煩，是以想提供一種更便捷的報帳方式。
在某種程度上，異地就醫直接結算是醫保資金統籌階段不夠高的情況下，想出來的臨時性辦法。如果未來實作了醫保基金的全國統籌，就或許就不再存在“異地”的概念，也不再需要異地就醫直接結算。
王震認為，很多人對分級診療存在誤解，所謂的分級診療不能了解為，讓患者的所有疾病都在當地或基層醫療機構解決。“分級診療是上下關聯、急慢分治，能上轉、能下沉。北京、上海等城市設立這麼多大三甲醫院，就是擔負着給全國患者看疑難雜症的使命，而不是為了看感冒的。”
上海交通大學健康長三角研究院專職研究員李力也認同，大城市的醫療資源本身就應存在輻射效應，這也是相輔相成的。
以上海舉例，作為全國的醫療高地，一直以來上海都是長三角地區異地就醫的流入地。2022年上半年受到疫情影響，上海幾乎所有的公立醫院都是虧損狀态，其中一個原因就是疫情大大地影響了上海醫院接受外地患者的數量。
“外地患者的就醫需求才能支撐上海的醫院不斷擴張。如果隻是覆寫本地醫療需求，上海的醫療資源是可以說過于豐富了。考慮到國家有區域醫療中心的設定，上海必然會承擔更重要的使命，吸引全國的疑難雜症，這也是上海醫療不斷發展的一個目标。”
王震強調，“分級診療是在不同類别的醫療服務之間建立一個暢通的關系，所謂‘大病不出省’的前提是有些病能在省内治好。不能把它了解為，A省的人就必須在A省看病，不能去B省。這不叫分級診療，這叫畫地為牢。”
然而，在現實情況中，囿于地方塊狀管理的認知，地方醫保局和地方醫院常常心有怨言，認為用自己的錢“養”了大城市的醫院。
王震認為，這種說法并沒有認清醫保資金的本質。“各地醫保的定位應該是為參保人提供質優價廉的服務。錢是給患者而不是給醫院。誰提供了更優質的服務，就把資金配置設定給誰。”
說得更直白些，本地的醫院并沒有天然地擁有本地醫保資金，醫保資金的設立也并不是為了養醫護人員、養醫療機構。
話雖如此，充足的資金和優質的服務，仿佛是“雞生蛋蛋生雞”一樣的難題。
李力對地方醫院的困境表達了了解，“大家可能認為，居民們交錢到醫保，醫保又把這些錢給了醫院，醫院用這些錢建設醫院讓醫院的水準更高，然後良性循環，大家更願意在本地的醫院看病。而現在把相當一部分資金用于建設外地的醫院，自己的醫生留不住，醫院也沒辦法擴大，裝置也沒辦法更新，進入惡性循環，當地病人就更不願意在本地看病。”
“分級診療”的困境在别處
為了阻止患者“攜帶”醫保資金外流，一些地方政策會設定了一些不明顯的門檻，嘗試提高患者異地就醫的難度。
劉曉靜(化名)于2012年查出患垂體瘤，在參保地泰州當地三甲醫院就醫時，醫生明确告知本院沒有儀器無法完成手術，并主動為鄒敏開了“轉診證明”到上海複旦大學附屬華山醫院就診。
垂體瘤由于病情的特殊性，患者往往需要終身随訪，每6-12個月就要到醫院進行檢查，異地就醫報帳成為了她每次就醫都要解決的問題。
2012年時，劉曉靜需要拿着泰州醫療機構開具的轉診說明去勞動局備案，進行手工結算；2015年開始，醫生寫一次轉診，有效期覆寫一整年，在之前都每次就醫都要重新走流程；2017年直接結算逐漸推進，劉曉靜的報帳流程簡化了不少。
這樣的便利并沒有一路高歌。2020年左右，劉曉靜發現，泰州的醫生不再願意為她開具轉診證明。她想辦法托關系，總算開到了證明。然而，去年開始，無論怎麼和醫生說，證明都不再能開出來。
“醫生給我寫證明(轉診)，跟我自己在小程式上直接轉出去，雖然都是可以轉診報帳，但是那個報帳額度會降10%。”
醫生态度的轉變，來源于醫院績效考核方面的壓力。劉曉靜回憶，“當時醫院給出的解釋是，院長那邊有規定不允許随便轉。醫院有明确的規定對異地就醫轉出的患者數量進行限制，并和年終的考核挂鈎。”
劉曉靜也嘗試過和醫生溝通，但收效甚微，“你去跟人家說，人家醫生也沒辦法，就說又不是不給你報帳，隻是少了10%的報帳比例。”
劉曉靜覺得很無奈，也不再願意找麻煩，近兩年便盡量選擇自己申請報帳。雖然每年的花銷可能也就隻有1000多元，但年複一年積累下來，這筆費用還是令人在意。
她感到不解的地方在于：“如果本地醫院可以治療也就算了，本地醫院都治療不了，為什麼不給我開證明呢？”
類似情況還有不少，為了防止過度異地就醫而涉及的“分流器”和“過濾器”，也的确為患者帶來了一些麻煩。小門檻不斷地被設計出來，而到底如何設定、設定到什麼樣的程度，針對哪些病，卻仍然不夠明晰。
李力認為，其實絕大多數人考慮到交通成本和時間成本，普通的小病小災仍會選擇當地醫院治療，綜合考慮下，異地就醫的需求還是可控的。但怎麼限制可能出現的過量異地就醫需求，仍需要更精巧的政策設計。
醫改是總體的，而“分級診療”的困境在别處。
基層醫療機構的孱弱加速了患者的外溢，強基層才是治本之策。然而，目前醫療體系對基層和全科的支援嚴重不足。這種不足不僅展現在經濟層面，行政資源、政策資源都不向基層傾斜，醫護人員在基層的待遇也沒有吸引力。
另一方面，大醫院們似乎又顯得有些“貪婪”，并沒有做好符合自己定位的事情——既接診疑難雜症，又看小病小災。
王震認為，想要解決包括分級診療困境在内的問題，現在要做的是整體的改革，而不僅僅是盯緊異地就醫和直接結算。比如包括DRG/DIP支付方式改革在内的多種改革，就是要管住大醫院的行為。
當話題來到這裡，似乎又回到了那些老生常談的問題，直接結算反而顯得不那麼重要了。
以直接結算和分級診療的“沖突”為視窗，能夠更加直覺感受到醫改的難度，而改革本身也正在多管齊下，徐徐推進。醫療領域環環相扣，要打破多年以來形成的穩定狀态和利益配置設定格局，遠非朝夕之功。
來源：第一财經