作者：彭淑牖,金赟,李江濤,于源泉,蔡秀軍,洪德飛,梁霄,劉穎斌,王許安
文章來源：中華外科雜志, 2023, 61(7)
摘要
各種膜性結構遍布人體全身，認識和了解這些膜性結構對外科醫師具有重要意義。近年來随着膜學說的興起，膜解剖在腹部惡性良性腫瘤特别是胃腸道惡性良性腫瘤的治療中得到廣泛認可。臨床實踐中根據需要合理選擇膜内或膜外解剖，能更好地實作精準手術。本文結合現階段研究成果，綜述膜解剖在肝膽胰脾外科領域的應用現狀和進展，希望能為臨床研究提供思路。
19世紀末期，腸系膜被認為是一個分散在腹部的非連續結構。2016年愛爾蘭學者Coffey等［1］發現腹部系膜是一個連續的組織，與腹部器官、韌帶之間相延續，并将其定義為人體第79個器官。基于這一發現，《格雷氏解剖學》對相關内容進行了更新［2］。目前認為，腹部系膜指包繞腹腔消化系統及其供養血管、懸挂并與後腹膜相連續的信封樣結構［3］。從器官層面，腹部系膜與消化器官互相交聯、銜接；在組織學層面，一側的血管、神經等結締組織與另一側結締組織互相連續。是以，腹部系膜與腸道、胰腺、脾髒、肝髒具有高度的整合性［3］。系膜與系膜床之間存在天然間隙，間隙内僅存在少量纖維組織，在這一層面進行解剖不僅出血少，且可獲得惡性良性腫瘤學的根治。以系膜為基礎的切除術，學者根據惡性惡性良性腫瘤特定的生長、轉移方式，認為惡性良性腫瘤局部侵犯通常局限在系膜支配的區域内，切除惡性良性腫瘤來源器官及其系膜可達到根治效果［3, 4］。以系膜切除為基礎的手術已成為根治結直腸癌的标準手術方式［5］，在胃癌、食管癌等惡性良性腫瘤治療中也被逐漸采用［6］。在臨床實踐中合理采用膜内或膜外解剖，可更好地實作精準手術［7, 8］。我們結合系膜理論和膜解剖的相關進展，對其在肝膽胰脾外科中的應用進行論述。
一、胰腺系膜及其發展
近十年來，胰腺全系膜切除的理念和範圍逐漸規範化。2007年，德國的Gockel等［9］通過解剖新鮮屍體标本，提出針對胰腺癌實施胰腺系膜切除的理念，但對胰腺系膜切除的範圍未做詳細闡述。5年後法國的Adham和Singhirunnusorn［10］明确了胰腺全系膜切除的範圍，包括門靜脈-腸系膜上靜脈、腹腔幹和腸系膜上動脈形成的三角區域；并對52例可切除胰腺惡性惡性良性腫瘤患者行胰腺全系膜切除後發現胰腺系膜是惡性良性腫瘤唯一侵犯的部位。Adham和Singhirunnusorn［10］提出的胰腺全系膜切除的核心内容與此後Hackert等［11］提出的清掃“海德堡三角”的胰腺癌根治術相似。
2010年劉穎斌團隊進行了胰腺全系膜切除方面的研究，在狹義的胰腺系膜及僅包繞胰腺鈎突至腸系膜上動靜脈的膜狀結構的基礎上，進一步闡述了胰腺系膜的具體區域，上至腹腔幹上方2 cm，下至腸系膜下動脈，左至腸系膜下靜脈邊緣，右至下腔靜脈右側緣，後方至下腔靜脈和腹主動脈左側緣，包含其内的16組淋巴結［12］。段偉宏團隊在此基礎上進一步提出了肝胰十二指腸脾胃系膜的理念［13］。我們團隊前期報告了在胰頭癌根治術中采用腹膜後淋巴脂肪闆層根治性切除的政策，切除範圍與胰腺全系膜區域相似，但更清晰地明确了胰腺系膜的區域［14, 15］。基于系膜理論，采用膜解剖可規範、安全地實施胰腺癌的淋巴結清掃。
二、肝周韌帶及其間隙
肝周韌帶由腹膜反折形成，連續分布在肝髒周圍。肝周韌帶一方面可固定肝髒，另一方面在術中有引導、訓示的作用。鐮狀韌帶連接配接前腹部和肝髒腹側面，向下與肝圓韌帶相連至臍平面。鐮狀韌帶的兩層腹膜沿肝髒腹側、背側包繞肝髒（除裸區），在膈下兩層腹膜形成冠狀韌帶及三角韌帶。肝周韌帶記憶體在不同來源的血管，在門靜脈高壓或門靜脈癌栓形成時這些韌帶内的血管會代償性擴張形成側支循環，此時應在膜外整體鉗夾縫紮［16］。鐮狀韌帶也是肝表面劃分左外葉和左内葉的天然分界線，特别在腹腔鏡肝切除時，鐮狀韌帶入路是一個常用的手術入路。
肝周韌帶與肝周間隙存在緊密的關系，這種天然的解剖關系為膜内、膜外解剖提供了基礎。下腔靜脈韌帶又稱Makuuchi韌帶，是起始于肝上下腔靜脈右側部，橫跨下腔靜脈形成的一個結締組織，打開Makuuchi韌帶可顯露肝右靜脈根部。肝靜脈韌帶亦稱Arantius韌帶，胎兒時期是連接配接左門靜脈與下腔靜脈之間的管道，頂端附着于肝左靜脈背側，是顯露肝左靜脈根部和下腔靜脈的主要參照物。行左外葉、左半肝和尾狀葉切除術時，Arantius韌帶是一個重要的解剖标志［17, 18］。
肝後隧道是肝髒背面和肝後下腔靜脈間存在的一個潛在間隙，其上緣為肝上靜脈窩（又稱肝上隐窩），下緣為肝下下腔靜脈與尾狀葉，右側為下腔靜脈右緣，左側為下腔靜脈左緣［19, 20］。肝上靜脈窩位于第二肝門處，右側為肝右靜脈，左側為肝中靜脈和肝左靜脈形成的共幹，在靜脈膜外采用鈍性分離即可打開該處的疏松組織。由于無法在直視下分離，為了防止損傷下腔靜脈，是以必須在靜脈膜外分離達到精準解剖。肝懸吊（liver hanging maneuver，LHM）在2001年由法國外科學家Belghiti等［21］報告，2年後我們團隊報告了這一技術并将其改稱為繞肝提拉法，并将其應用于膽管癌根治術等難度較高的肝切除手術，此後在尾狀葉切除、半肝切除等術式中也被廣泛應用［20］。LHM聯合前入路切除可在不遊離肝髒的情況下劈離肝實質，避免擠壓惡性良性腫瘤、縮短手術時間，并在術中獲得更好的視野和精确的肝斷面［19，22］，更大的優點是避免擠壓肝髒造成的癌細胞轉移［23, 24］。随着腹腔鏡技術的發展，腹腔鏡下LHM的成功率也逐漸增加。此外，多種改良LHM不斷湧現，為手術安全、高效的實施提供了技術支援。
三、膜解剖在肝膽外科的實踐
1957年，Couinaud［25］提出了肝門闆的概念。2000年日本學者Kawarada等［26］将肝門附近區域命名為肝門闆系統，包括右側的膽囊闆、居中的肝門闆及其左側的臍闆。肝門闆是一層由肝包膜在第一肝門處增厚形成的纖維結締組織，在肝内與Glisson鞘延續。随着對肝門闆解剖的不斷深入，研究者發現肝門闆内還包括血管、神經和淋巴管等結構，是以肝門膽管癌患者可在該區域出現惡性良性腫瘤侵犯和轉移［27］。肝門闆的上界為肝髒4b段，右界為Rouviere溝和膽囊闆，左界為臍闆，下界為肝十二指腸韌帶［26］。采用膜解剖鈍性分離肝門闆不僅出血少，還可良好地顯露左右肝蒂，根據手術需要選擇性進行目标肝蒂的懸吊或阻斷。此外，在腹腔鏡下行解剖性肝切除術中也常采用這一技術［28］。
肝門部骨骼化淋巴結清掃是腹部惡性良性腫瘤根治性切除的關鍵步驟，不僅影響惡性良性腫瘤分期的準确性，還對患者術後長期生存有重要影響［29, 30, 31］。我們認為，肝門部骨骼化淋巴結清掃不是一個單一的操作，應将肝門、肝十二指腸韌帶附近區域的纖維結締組織整塊清掃。建議逆時針骨骼化清掃肝門-肝十二指腸淋巴結，首先在十二指腸第一段處切開表面漿膜，右側與Kocher切口相連續，左側至肝總動脈起始段；再沿肝固有動脈鞘由下而上至肝左、肝右動脈分叉處；随後從左至右解剖肝門部的出入肝髒管道直至膽囊闆；接着沿膽管右側從上而下解剖，最後解剖後方門靜脈将第12a、12b、12p、8a組淋巴結及其周圍纖維組織整塊切除［32］。
下腔靜脈由左、右髂靜脈彙合形成，沿腹主動脈右側上行經膈肌腔靜脈孔入胸腔，最後進入右心房。下腔靜脈的控制和處理是肝膽外科手術的重要組成部分，包括于肝上和（或）肝下下腔靜脈預置阻斷帶、肝癌合并下腔靜脈切開取栓、下腔靜脈部分切除重建、肝移植等［33, 34］。随着肝癌合并下腔靜脈癌栓的診斷率逐漸增高，聯合下腔靜脈取栓的治療效果也得到肯定［35, 36］。Gao等［37］報告了腹腔鏡聯合胸腔鏡治療肝癌合并下腔靜脈癌栓的成功案例。我們團隊在2006年報告了肝癌合并下腔靜脈癌栓的治療經驗，認為應根據癌栓位置合理采用手術方式。若癌栓位于右心房，需打開心髒取栓；若癌栓位于膈上段但未進入右心房，可采用膈上心包外或心包内阻斷進行取栓；若癌栓位于膈下段下腔靜脈内，可采用肝上下腔靜脈阻斷後取栓［34］。
尾狀葉位于肝髒深部且鄰近重要血管，于該部位的進行手術操作存在一定的風險。我們團隊根據尾狀葉的解剖和切除範圍設計了左側入路、右側入路、中間入路及聯合入路的規範化尾狀葉切除流程，可切除尾狀葉惡性惡性良性腫瘤患者的術後1年生存率達88.9%，3年生存率為49.4%［38］。尾狀葉切除術中對切除邊界的定位是手術難點，左側邊界因Arantius韌帶的存在而易被識别，右側邊界因尾狀葉和肝實質相連則難以界定。我們将尾狀葉尖端（肝左靜脈和下腔靜脈的夾角處）至尾狀突的連線界定為右側界線，又稱為彭氏切割線［39］。通過良好的血流控制和邊界界定，尾狀葉切除可較為安全、高效地實施。Makuuchi團隊采用術中超聲引導下右門靜脈穿刺注射亞甲藍的方法标記尾狀葉與右肝的界線［40］。我們采用逐一離斷尾狀葉門脈三聯顯露缺血尾狀葉邊界，首先切開肝門闆，然後在第一肝門橫溝處的下緣采用刮吸法沿膜間隙逐一解剖數個尾狀葉處門靜脈三聯并結紮，根據缺血線标注尾狀葉界線，較Makuuchi的染色法操作簡單且效果更好［41］。
膜解剖技術不僅适合肝外結構的顯露，對于肝内管道的暴露同樣适用。兩百多年前Lannec報告了差別于肝髒腹膜的膜性結構，但直到近十年，特别是伴随着腹腔鏡肝切除的發展，這一結構才逐漸被肝髒外科醫師所重視。Hayashi等［42］在屍肝标本中通過彈性纖維和淋巴系統染色，發現在肝髒漿膜下存在一個緻密的纖維層，而在肝内與肝靜脈和Glisson鞘相延續。尋Lannec膜入路一方面可在鞘外安全解剖目标肝蒂，根據手術需要離斷肝髒“門結構”［43］。另一方面，尋Lannec膜入路對顯露肝靜脈也非常實用。餘德才［44］報告Lannec膜和肝靜脈之間存在天然間隙，在腹腔鏡下可通過頭側入路、背側入路或前入路安全顯露肝靜脈。此外，尋Lannec膜入路在解剖性肝切除中也存在諸多優勢，包括縮短手術時間和住院時間等。
四、膜解剖在胰腺外科的實踐
除了上述已提到的胰腺全系膜切除外，胰腺外科中的諸多手術技巧也應用了膜解剖理念。如胰十二指腸切除術中需建立胰後隧道，此時應在腸系膜上靜脈的膜内進行操作才能安全建立胰後隧道。大部分患者可先解剖胰腺下緣顯露腸系膜上靜脈，接着解剖胰腺上緣，依次顯露肝總動脈、肝固有動脈和胃十二指腸動脈。最後在腸系膜上靜脈膜内由下至上鈍性分離胰後隧道，此區域的小血管可結紮離斷。若惡性良性腫瘤較大或因局部發炎導緻惡性良性腫瘤與門靜脈、腸系膜上靜脈關系緊密時，可采用我們前期報告的簡易胰門三頭控制技術，首先在胰頸上方分離門靜脈并預制阻斷帶，然後在鈎突下緣分離腸系膜上血管間隙，将腸系膜上動靜脈一并預制阻斷帶，最後從腸系膜血管後方、胰頭後方至肝胃韌帶之間預制阻斷管控制門靜脈血流［45］。
五、膜解剖在脾外科的實踐
脾髒切除是普外科常見的手術，脾蒂的離斷是該手術的關鍵步驟。以往常采用脾門處大塊結紮、離斷的方法，也稱為一級脾蒂離斷法。然而這種方法常合并胰瘘、脾熱（因脾髒切除導緻的發熱）等并發症，我們團隊報告過二級脾蒂分離結紮法，可有效降低胰瘘、脾熱和門靜脈血栓的發生率［46］。我們建議在施行脾切除時，最好先切開脾結腸韌帶，然後緊貼脾後壁分離至脾上極，進而托出脾髒。處理并結紮二級脾蒂時，需仔細分離出脾上極和下極之間的空隙，即二級脾蒂間隙。通過該間隙分别離斷、結紮，但由于間隙較大，不必在血管膜内分離、結紮。
六、結論
膜解剖的衆多優點使得這一理念已在腹部外科手術中得到廣泛應用。随着腹腔鏡技術和解剖學的不斷發展，膜解剖技術在肝膽胰脾外科也逐漸開展，如胰腺全系膜切除、肝蒂解剖、二級脾蒂離斷等。解剖學和外科學相輔相成，缺乏解剖的外科學無法壘起高樓，而脫離外科學的解剖則無臨床應用價值。手術過程中合理選擇膜内或膜外解剖可實作精準操作，推動複雜的肝膽胰手術向着精準化的目标穩步前進。
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