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部分兒童婦科惡性良性腫瘤患者曾被診斷為月經異常等問題。目前臨床上對兒童婦科惡性良性腫瘤的認識仍然不足，診治水準也有待提高。
撰文 | 黃思宇
近期，《中華婦産科雜志》刊發了鄭州大學第一附屬醫院報告的兩個特殊病例。兩名女孩分别6歲和7歲，都被診斷為宮頸透明細胞癌，最終接受了子宮廣泛性切除。
确診宮頸癌之前，這兩名女孩接受的都是抗感染治療，直到發現症狀沒有改善或出現新的症狀，才到上級醫院就診。這背後反映出，在許多基層醫院和綜合醫院婦科，醫生對兒童婦科惡性良性腫瘤的認識和診治水準都有待提高。
6歲和7歲女孩，确診宮頸癌
今年2月25日出版的《中華婦産科雜志》刊發《兒童子宮頸透明細胞癌2例》，介紹了鄭大一附院收治的2例兒童宮頸透明細胞癌的臨床表現、治療情況等。
截圖來源：《中華婦産科雜志》網站
病例1中的患兒7歲，間斷性不規則陰道流血半年，當地醫院檢查後給予抗感染等對症治療，但症狀無明顯改善，于是到鄭大一附院就診，查出有宮頸腫物并經宮腔鏡切除。經術後病理檢測和免疫組化檢測，确診為宮頸透明細胞癌。2020年12月3日，這名患兒接受了腹腔鏡子宮廣泛性切除等手術。術後醫院建議輔助化療，但家屬因患兒年幼強烈拒絕。
病例2中的患兒6歲，出現陰道褐色分泌物一年多後來到鄭大一附院。患兒此前被當地醫院診斷為泌尿系統感染，給予對症治療後症狀有所改善，但後來出現了陰道流血，隻好到省級醫院求治，被診斷為宮頸透明細胞癌，到鄭大一附院繼續治療。由于家屬要求保留生育功能，患兒先接受了宮頸惡性良性腫瘤局部電切術。不幸的是，治療結束兩年後查出惡性良性腫瘤複發，與家屬溝通後，醫院也為這名患兒實施了子宮廣泛性切除手術。
宮頸透明細胞癌是一種少見的、特殊類型的宮頸腺癌，也是一種惡性惡性良性腫瘤。根據世界衛生組織2020年釋出的資料，宮頸透明細胞癌占宮頸腺癌的3%-4%。宮頸腺癌占所有類型宮頸癌的10%-15%。綜合計算，宮頸透明細胞癌僅占所有類型宮頸癌的0.3%-0.6%。
在兒童群體中，宮頸透明細胞癌的發生更加罕見。文章作者檢索了2013-2023年的國内外文獻，僅找到8例14歲及以下的患者。臨床病例稀少也導緻目前患者的治療方式缺乏統一标準，預後如何更是未知數。
兒童宮頸癌，未必與HPV感染有關
“兒童宮頸惡性良性腫瘤非常罕見，宮頸透明細胞癌更是罕見中的罕見。由于可供研究的病例太少，兒童宮頸惡性良性腫瘤的病因也尚不明确。”浙江大學醫學院附屬兒童醫院小兒婦科副主任孫莉穎告訴“醫學界”。
孫莉穎從事小兒青少年婦科工作20多年，在此之前還有12年的成人婦科臨床與教學經驗，但她在浙大兒院也未接診過宮頸透明細胞癌患者。2000年，浙大兒院率先在國内開設小兒青少年婦科門診，目前年門診量近4萬人次，但接診過的宮頸惡性良性腫瘤患者也僅有4例。
但值得注意的是，這4例宮頸惡性良性腫瘤患者的HPV檢測均為陰性，其中2名患者因為惡性良性腫瘤惡性程度較高，無奈接受了根治性手術，将子宮全部切除。
第一個病例是在十多年前。一名11歲的女孩初潮後出現不規則陰道流血，孫莉穎和其他醫生一開始認為是青春期易發的月經問題。但經過3-4個月的規範治療，女孩的陰道流血仍無改善，似乎與一般的青春期月經紊亂不同。
當時浙大兒院僅有2名小兒婦科專職醫生，隻有白天門診。孫莉穎囑咐女孩家長，如果夜間突發大量陰道流血，就到浙江大學醫學院附屬婦産科醫院看急診。一天晚上，女孩陰道大量出血，家長立刻帶她到浙大婦院。經檢查發現，女孩宮頸有巨大腫塊，病理提示宮頸腺癌。這名女孩最終接受了手術和放療。幸運的是，現在她依然活着。
第二例患者隻有10歲半，月經初潮持續了半個月仍不幹淨。接診醫生開了超聲檢查，但家長卻以檢查排隊時間太久、請假要耽誤學習為由拒絕檢查。
一個月後，女孩陰道流血量多伴異味，家長再次帶她來到浙大兒院。經檢查發現，女孩宮頸長有巨大腫物，腫塊大部分已經突出到陰道内。經宮腔鏡手術，孫莉穎和團隊完整摘除了惡性良性腫瘤，并為女孩保住了子宮。病理提示，這是一例子宮黏膜下血管平滑肌瘤。術後女孩接受了3年抑制月經、預防惡性良性腫瘤複發的激素治療。目前，這名女孩月經正常，仍在接受随訪。
兩年前，孫莉穎還接診了一名13歲半的患者。這名女孩在當地醫院被診斷為“月經紊亂”，但治療效果不佳。在浙大兒院檢查發現，女孩宮頸長有巨大腫物，且完全突出于陰道，術前就高度懷疑宮頸惡性惡性良性腫瘤。惡性良性腫瘤組織活檢病理顯示，這是一例宮頸苗勒管腺肉瘤，惡性程度很高，且在青春期患者中極為罕見。
根據文獻報道，這類宮頸肉瘤患者即使接受宮頸癌根治手術及放化療，預後仍然不佳、死亡率極高，是以家長強烈要求先保留子宮。經院内外多學科會診後，孫莉穎和惡性良性腫瘤團隊隻能先為她進行宮頸和惡性良性腫瘤切除，術後嚴密随訪。
但不幸的是，術後還不到5個月，惡性良性腫瘤複發。這名女孩後來轉診到北京協和醫院婦産科，接受全子宮廣泛切除+盆腔淋巴清掃手術，目前仍在化療随訪中。
“如果孩子青春期初潮後出現治療效果不佳的‘月經紊亂’，兒童及青春期出現不規則陰道流血、伴有惡臭的異常分泌物，一定要高度重視，這很可能是宮頸惡性良性腫瘤的信号。”孫莉穎說。她還強調，進行盆腔的超聲影像學檢查時，一定要注意宮頸和陰道局部的超聲學檢查，避免遺漏宮頸和陰道的局部病竈。
盡管兒童青少年很少患宮頸癌，但孫莉穎強調，9-14歲仍是接種HPV疫苗的最佳年齡階段，早接種獲得保護性抗體的滴度更高、更持久，可以更好地降低成年後發生宮頸癌的機率。
兒童婦科惡性良性腫瘤診治水準有待提高
在浙大兒院小兒青少年婦科門診，近年來，每年有120多例患者确診婦科惡性良性腫瘤，其中部分患者在當地醫院被診斷為月經異常等問題，直到正常治療無效或症狀加重，才輾轉來到浙大兒院。這背後反映出，臨床上對兒童婦科惡性良性腫瘤的認識仍然不足，診治水準也有待提高。
孫莉穎主任（中）主刀手術/受訪者供圖
以宮腔鏡技術為例，孫莉穎介紹，兒童的陰道和宮腔比成人狹小，需要使用特殊的“迷你”宮腔鏡。然而，大多數綜合醫院的婦科接診兒童患者比較少、經驗不足，有些醫院沒有配備适合兒童檢查的宮腔鏡。此外，兒童的生殖道稚嫩、患者配合度比較低，檢查需要在麻醉下進行，由兒童陰道和宮腔鏡操作經驗豐富的專科醫生完成。這些都對綜合醫院婦科提出了更高的人員和裝置要求。
2008年，孫莉穎曾跟随大陸宮腔鏡診治醫學創始者夏恩蘭教授學習宮腔鏡技術，并将這一技術引進浙大兒院。如今，浙大兒院小兒青少年婦科的醫生都能熟練使用這項技術，不僅能将其用于兒童婦科惡性良性腫瘤的診治，也應用于科室每年接診的近100例難治性陰道炎、不明原因陰道流血、陰道異物等患者。
陰道超聲是常用的婦科惡性良性腫瘤輔助檢查手段，但它在兒童患者中的應用受限，經肛門盆腔超聲則會給兒童患者造成很強的不适感，患兒和家長接受配合的意願比較低。為此，浙大兒院超聲科采用盆腔+會陰部超聲結合的方法，可以全面了解兒童生殖道的狀況。長期臨床實踐證明，這種檢查方式可以很好地發現兒童青少年婦科問題。
另外，陰道塗片和宮頸塗片可以對婦科惡性良性腫瘤進行無創采樣，用于明确惡性良性腫瘤類型和分期。但孫莉穎指出，同樣是由于兒童生殖系統還未發育，兒童和青春期無法使用窺器暴露宮頸，目前這些檢查在兒童患者中仍無法也不可能開展。此外，目前尚無特異性較強的兒童婦科惡性良性腫瘤生物标志物。這些因素都在一定程度上影響兒童婦科惡性良性腫瘤的早期發現和精準診斷。
孫莉穎（右）和團隊在進行手術/受訪者供圖
國内小兒青少年婦科仍缺少指南
在孫莉穎看來，臨床醫生對兒童婦科惡性良性腫瘤的認識不足，診治水準有待提高的另一大原因在于，國内小兒青少年婦科領域仍缺少相關指南和專家共識供醫生學習。從婦科惡性良性腫瘤到生殖道感染，目前指南的經驗絕大多數來自成人婦科，但兒童、青少年的生殖系統結構、陰道菌群等和成人都有很大不同，成人婦科的經驗并不能直接應用于小兒青少年婦科。
“以細菌性陰道炎為例，成人患者通常是因為感染加德納杆菌、滴蟲、念珠菌等病原體，兒童階段患者卻有可能是陰道黏膜抵抗力弱，呼吸道病原體等随血液散播導緻的，青春期患者則有可能是念珠菌感染。”孫莉穎說。
為了積累診療經驗，孫莉穎和科室其他醫生經常查閱國外文獻，但她們發現，基于西方人群的經驗也并不完全适用于中國兒童和青少年。
國内的指南通常需要中華醫學會等權威學會、協會牽頭，但目前國内仍沒有專門的小兒青少年婦科學會和學組。孫莉穎希望，能夠以專家牽頭的模式制定小兒青少年婦科相關指南，或是在為其他婦科疾病制定指南時納入小兒婦科專家的意見，為婦科醫生提供診治經驗，也讓婦科、兒科醫生在遇到小兒青少年婦科病患者時，能夠更有信心，給出更加科學、規範的診療意見。
“小兒青少年婦科是一門邊緣、交叉的冷門學科，國内的小兒青少年婦科起步晚，發展慢。多年來，我們一直在摸爬滾打中尋找和積累經驗，如果能有中國的指南和專家共識出台，對國内小兒青少年婦科的發展将是莫大的幫助和貢獻。”孫莉穎說。
專家簡介
孫莉穎
浙大兒院小兒婦科副主任、副主任醫師，擅長各類小兒、青少年婦科疾病的診治。尤其在兒童性早熟、特納綜合征、卵巢惡性良性腫瘤、生殖道畸形、外陰瘙癢、外陰硬化苔癬樣變、多囊卵巢綜合征、青春期異常子宮出血、幼女外陰陰道炎、陰道異物及性發育異常的診治上有豐富的臨床經驗。2000年率先在國内開設小兒及青少年婦科門診。是澳洲皇家兒童醫院小兒、青少年婦科通路學者，擔任國際小兒、青少年婦科聯盟（International Federation of Infantile and Juvenile Gynecology,FIGIJ）委員，亞太小兒、青少年婦科協會（Asia Oceania Society of Pediatric and Adolescent Gynecology,AOSPAG）常務委員等職。在國内外核心期刊上發表論文30餘篇，第一作者5篇被SCI收錄。副主編、參編《小兒、青少年婦科學》等相關專業著作5部。承擔省自然基金、省衛生廳、教育廳、計生委等課題多項。擁有實用技術和發明專利1項。研究領域包括兒童外陰陰道炎的病原學與發病機制、青春期多囊卵巢綜合征治療、青少年HPV感染與陰道微生态等。
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參考文獻：
[1]https://rs.yiigle.com/cmaid/1492368
本文來源：醫學界責任編輯：月亮
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