揭秘抗病毒“黃金時間”：肝癌預防的關鍵時刻

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病例一

CASES

高某，男，51歲，2017年4月因慢性B肝，服恩替卡韋0.5mg/d抗病毒3年。2020年1月4日因新冠疫情，自行停抗病毒藥3年，肝區及腹部不适7日。2024年4月9日來我院門診，以“慢性乙型病毒性肝炎，肝硬化，肝惡性良性腫瘤”收住院。

查體：神清，面晦，鞏膜無黃染，肝區叩痛+，脾髒略大，雙下肢不腫。化驗：血WBC 4.22×109//L、Hb 161g/L、PLT 92×109/L、ALT 70.1U/L、AST 78.4U/L、γ-GT 408U/L、LDH 343U/L、前白蛋白 124.6mg/L、TBA 20.9μmol/L、ADA 31U/L、CH 5.4mmol/L、CK同工酶 55.1U/L、α羟基丁酸脫氫酶 311U/L、HBsAg>250IU/ml、HBeAg 9.845IU/ml、AFP>1200ng/ml。

胸部CT：左肺下葉前内基底段、外基底段小結節，界清，考慮良性結節，LungRADS 2類、右肺上葉後段點狀鈣化竈、雙上肺尖胸膜輕度增厚，肝硬化，肝右葉低密度結節；上腹部MRI平掃及增強：肝左葉腫塊，肝髒多發結節，呈快進快出樣強化，考慮肝癌伴肝内多發子竈、門靜脈癌栓，門靜脈海綿樣變性，肝硬化伴彌漫性再生結節，脾大，副脾，膽囊炎，肝門區及腹膜後多發淋巴結。住院次日轉院行TACE治療。

病例二

CASES

塗某，男，74歲，母親有B肝病史，2016年5月4日因B肝開始恩替卡韋0.5mg/d抗病毒，HBV DNA持續小于30IU/ml，（2021年8月24日我院）彩超：肝髒輕度脂肪沉積、膽囊壁膽固醇結晶。

2023年3月28日：HBsAg 0.78IU/ml、HBeAb 72.9INH%、HBcAb 100.4INH%；TBIL 12.8μmol/L、ALT 28.1U/L、AST 31.6U/L、BUN 4.5mmol/L、UA 380.3μmol/L、Cr 71.2μmol/L、BG 6.21mmol/L、TG 2.82mmol/L、CH 5.76mmol/L、LDL-C 3.84mmol/L。

2023年12月：ESR 12mm/h、WBC 4.94×109/L、Hb 148g/L、PLT 115×109/L；尿隐血1+，大便隐血陰性；TG 1.84mmol/L、CH 5.64mmol/L、HA 79.09ng/ml、PT 11.5s、D-二聚體800μg/L、糖化血紅蛋白5.9%、HBsAg 0.64IU/ml、HBsAb 7.6mIU/ml，甲功3項、HBV DNA、抗HCV、肝纖四項正常；彩超：肝髒體積正常，表面光整，回聲稍增強細密，後方略伴衰減，邊略鈍，血管尚清晰，STE肝髒硬度值 7.41 kPa。

2024年4月11日：因肝區不适伴乏力10日入院，查血WBC 5.25×109/L、Hb 141g/L、PLT 141×109/L；HBsAg 36.673IU/ml、HBV DNA<30 IU/ml，CH 5.4mmol/L、LDL-C 3.86mmol/L、血澱粉酶22U/L、N端腦鈉肽前體160.15pg/ml、AFP 8.22ng/ml，肝纖四項、甲功五項、肝腎功能、葡萄糖、電解質、心肌酶、凝血四項、D-二聚體正常。

彩超：肝髒體積正常，表面欠光整，回聲增粗欠均勻，邊鈍，血管欠清晰。右肝可見一枚大小37×31mm不均質低回聲，邊界尚清晰，形态規則，周邊可見血流信号；STE肝髒硬度值12.03kPa；上腹部MRI平掃及增強：肝髒形态欠規則，肝右葉後下段3.1cm×3.6cm異常信号腫塊，邊界清晰，呈長T1長T2信号，内見斑片狀液性信号，DWI呈環形高信号，ADC值減低，增強掃描呈環形強化，考慮惡性良性腫瘤性病變；膽囊炎；血管彩超：雙側頸動脈斑塊，雙下肢動脈硬化伴左側斑塊形成。

CASES

讨論

1992年大陸開始對新生兒接種B肝疫苗，此前出生的孩子，沒有任何預防措施，B肝“小三陽”孕婦母嬰傳播率為20%以下，B肝病毒高水準複制的“大三陽”孕婦，母嬰傳播率為70-90%。大陸75%左右的B肝為母嬰傳播感染，現在多大歲數，感染時間基本上就是多少年。

1992-2006年，大陸開始“B肝疫苗聯合B肝免疫球蛋白”用于B肝孕婦所生的新生兒“主被動聯合免疫”，到2014年，大陸1-4歲兒童B肝表面抗原攜帶率為0.32%，比1992年9.67%下降了96.6%。大陸預防B肝的第3個階段為新生兒聯合免疫，B肝母親在懷孕24-28周，開始服抗病毒藥物，達到新生兒B肝零傳播的效果，又稱“B肝母嬰零傳播工程”。下一代沒有B肝的未來，很快成為現實。

現存B肝患者主要為1992年前出生的母嬰傳播B肝患者，2024年至少32歲以上，如果按最新指南從30歲開始一線恩替卡韋、替諾福韋、丙酚替諾福韋、艾米替諾韋抗病毒治療，其有效抗病毒時間（定義為HBV DNA持續小于最低檢測線20-30IU/ml以下的時間）與HBV總感染時間相比，明顯偏少，這就是肝硬化或肝癌發病率較高的原因。

病例1高某，45歲才開始抗病毒治療3年，新冠來了自行停藥3年，51歲就發生肝癌并且一查出來就是晚期肝癌，隻能行TACE等姑息治療，無法手術根治；病例2 ，母嬰傳播B肝，66歲才開始恩替卡韋抗病毒，依從性好，有效抗病毒時間8年，74歲發現肝癌早期，有手術适應症且可争取根治，可企望達到平均正常男人壽命。

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啟示

1、對母嬰傳播B肝，越早抗病毒預防肝硬化/肝癌效果越好。

2、有效抗病毒時間越長，預防肝硬化肝癌效果越好。

3、有效抗病毒時間與總感染時間的比值越大，預防肝硬化肝癌效果越好。

4、随着年齡增加，對B肝患者進行肝癌早篩的間隔時間必須縮短，案例2僅4個月，肝癌從無到有，已長到3.1cm×3.6cm，AFP僅8.22ng/ml，輕微升高。

5、案例2僅4個月HBsAg從0.64IU/ml長到36.673IU/ml，從一個側面反應了患者免疫功能下降，如果免疫功能正常，是有機會實作B肝臨床治愈的。

6、預防肝癌要堅持抗病毒與免疫增強相結合，注意規律生活，保持心情愉悅，保證睡眠與機體營養需要，聯合幹擾素治療，可進一步減少肝癌發生。

從第一版B肝防治指南開始，專家們都十分重視抗病毒治療，并且随着2030年WHO消除肝炎影響的任務越來越臨近，已經開始放寬B肝抗病毒适應症，提早抗病毒起始時間，向應治盡治、隻要有HBV DNA複制就要抗病毒的方向努力，最終真正實作慢性乙型肝炎抗病毒治療的目标：長期有效抑制病毒複制，阻止乙型肝炎發炎活動及纖維化進展，控制病情發展，提高生活品質，延長壽命，減少慢性乙型肝炎并發的肝硬化及失代償和腹水、出血、重症肝炎、肝衰、肝癌等并發症。

來源：肝癌線上