導讀
揚醫學智慧之帆，啟衆咖思想之花，共同助力血液惡性良性腫瘤診療不斷前行。血液惡性良性腫瘤是一類起源于造血系統的惡性惡性良性腫瘤，臨床表現呈高度異質性。近年來，免疫及靶向治療的興起使血液惡性良性腫瘤的治療政策不斷更新，以CAR-T細胞治療為代表的細胞免疫療法正逐漸改變着血液惡性良性腫瘤的治療格局，給患者帶來了新的治愈希望，特别是在淋巴瘤領域，取得較好成績。CAR-T細胞治療作為一種個體化治療，其涉及多個治療環節和臨床決策節點，而多學科診療（MDT）模式有助于提升淋巴瘤診療的科學性和規範性，助力CAR-T細胞治療價值最大化，進而幫助更多患者實作獲益。
由《中華血液學雜志》雜志社主辦的血液惡性良性腫瘤細胞免疫治療MDT論壇旨在通過MDT團隊間的互相交流促進臨床經驗的碰撞，并特邀領域大咖坐鎮，助力血液惡性良性腫瘤臨床決策。2023年4月24日第2期會議特邀廣東省人民醫院李文瑜教授和四川大學華西醫院賈永前教授擔任大會主席，并與浙江大學醫學院附屬第二醫院劉輝教授共同擔任點評專家，由中國醫學科學院惡性良性腫瘤醫院應志濤教授擔任專題講者，就中山大學惡性良性腫瘤防治中心夏奕教授團隊和江蘇省人民醫院朱華淵教授團隊分享的CAR-T細胞治療病例進行深入讨論，探究CAR-T細胞治療的患者篩選及最佳治療時機把握。
會議伊始，李文瑜教授和賈永前教授在開場緻辭中表示，近年來CAR-T細胞療法迅速崛起，已成為複發/難治性（R/R）淋巴瘤的重要治療方法之一，為衆多患者帶來治愈的希望。但仍有諸多問題值得進一步探索，例如如何篩選CAR-T細胞治療的潛在獲益患者，如何選擇CAR-T細胞治療的最佳治療時機等。本次MDT論壇将對此進行深入讨論，通過臨床案例和實踐經驗的分享及交流，進一步助力CAR-T細胞治療在淋巴瘤領域的應用與發展。
李文瑜教授緻辭
賈永前教授緻辭
遵循科研徑，實踐治愈道：如何優化CAR-T細胞治療患者生存結局
在李文瑜教授的主持下，應志濤教授做了題為“從臨床研究到臨床實踐：如何最大化CAR-T患者結局”的專題演講，他介紹了CAR-T細胞治療用于B細胞非霍奇金淋巴瘤（B-NHL）治療的臨床證據、臨床實踐中所面臨的挑戰以及患者結局的優化方向。CAR-T細胞治療在改善複發/難治性淋巴瘤患者治療結局的同時，也在重塑其用于血液惡性良性腫瘤的治療模式：适用患者群體逐漸擴大，治療線數不斷前移。與此同時，CAR-T細胞治療在臨床應用中也面臨着許多挑戰。借用經典的“種子和土壤”假說，如果把CAR-T細胞比作“種子”，那麼患者狀态（如體能狀态、惡性良性腫瘤特征、免疫功能、既往治療情況及惡性良性腫瘤微環境等）則猶如“土壤”，任何影響“種子”和/或“土壤”的因素都會對CAR-T細胞的成功制備及患者臨床獲益産生影響。好的“種子”和合适的“土壤”同等重要。
合适患者的篩選及最佳治療時機的确定是保證患者獲益的前提，此外，治療的排兵布陣也将助力改善患者結局。在患者選擇方面，評估CAR-T細胞的适用性至關重要。CAR-T細胞可作為原發難治/早期複發、不适合移植、适合移植但挽救治療失敗或移植後複發患者的治療選擇，但惡性良性腫瘤負荷較高、體能狀态差、乳酸脫氫酶水準高、伴不良預後相關基因突變等因素也可能對患者長期預後産生一定的影響。在治療時機選擇方面，前線使用CAR-T細胞治療可使患者獲益更明顯，TRANSFORM研究1證明，二線接受Liso-cel治療的患者，相較于疾病進展後三線接受Liso-cel治療的患者，具有更高的總緩解率（ORR）、完全緩解（CR）率、12個月無進展生存（PFS）率和12個月總生存（OS）率，這也提示盡早使用CAR-T細胞治療，患者的免疫功能及體能狀态可能越好，更有助于CAR-T細胞發揮療效。另外，CAR-T細胞制備成功後及早回輸也是極為重要的。CAR-T細胞制備後長期凍存，可能影響其活性和抗惡性良性腫瘤作用發揮，同時，合理的采集至回輸時間也将更有利于患者獲得更好的CR率和OS，并降低持續性血細胞減少發生風險。
此外，由于惡性良性腫瘤具有時間和空間異質性，且不同治療方案會作用于惡性良性腫瘤免疫循環機制的不同環節，是以，制定CAR-T+X的綜合治療政策将有助于最大化CAR-T細胞治療結局。現階段CAR-T細胞治療與多種治療手段/藥物的聯合也正在探索中，可能用于橋接治療期間的惡性良性腫瘤控制、回輸後的增效/維持治療等。有研究表明CAR-T細胞治療後進展患者若接受雙特異性抗體的治療，仍有超過1/3的患者可實作CR，也為疾病的全程管理提供了新的依據。
應志濤教授演講
在後續病例分享及專家點評過程中，下述問題引起在場專家的深度讨論。
- 複發/難治性淋巴瘤患者CAR-T細胞治療的潛在獲益人群有哪些特征？
- 如何選擇CAR-T細胞治療的最佳時機，以實作獲益最大化？
病例一
CNSL患者多線治療PD應用CAR-T細胞治療獲CR，且安全性可控
在江蘇省人民醫院朱華淵教授的主持下，中山大學惡性良性腫瘤防治中心MDT團隊分享了2例CAR-T細胞用于CNSL治療的病例。
病例1：患者37歲女性，因“左側肢體乏力1月餘”就診，完善檢查後診斷為PCNSL DLBCL（non-GCB亞型，IESLG評分1分）。2022-5起予RMT*3個周期、MZT*3個周期，期間達完全代謝緩解（CMR），2022-11複查PET/CT示疾病進展（PD）；更換塞替派+依托泊苷+PD-1單抗*1個周期、塞替派+奧布替尼*1個周期及口服塞利尼索+奧布替尼後，惡性良性腫瘤控制欠佳，PET/CT示再次PD。患者反複進展，且多種藥物療效欠佳，故後續為其選擇CAR-T細胞治療。2023-2-11行外周血單個核細胞采集，後予橋接IMRT放療10次，總劑量 20Gy。FC清淋化療後，患者于2023-3-15回輸CAR-T細胞瑞基奧侖賽，後繼續口服澤布替尼治療。回輸後予左乙拉西坦預防癫痫治療，未發生嚴重細胞因子釋放綜合征（CRS）及免疫效應細胞相關神經毒性綜合征（ICANS）。回輸後1個月PET/CT提示CR，回輸後1年，2024-3-14最近一次随訪，患者仍持續CR。
中山大學惡性良性腫瘤防治中心病例分享1
病例2：患者30歲男性，因“發現頭頂部腫塊”就診，完善檢查後診斷為DLBCL（non-GCB亞型，IVA期，IPI評分3分，累及中樞）。2018-10起予R-CODOX-M/R-IVAC方案交替化療*7個周期，輔以腰椎穿刺鞘内注射，5周期時療效評價為CR（顱腦及外周血）。後行自體造血幹細胞移植（ASCT）及特瑞普利單抗*7個周期，2020-6複查PET/CT提示複發；更換PD-1單抗+ICE*2、PD-1單抗+來那度胺+澤布替尼*4個周期後療效評價為PR，後口服來那度胺及澤布替尼維持治療；2021-11查PET/CT提示PD，患者未予重視，繼續口服來那度胺、澤布替尼直至2022-3複查仍示PD。患者多次PD，惡性良性腫瘤控制欠佳，後續為其選擇CAR-T細胞治療。2022-4-24行外周血單個核細胞采集，後予GDP+維奈克拉橋接化療，FC清淋化療後，2022-5-23回輸CAR-T細胞瑞基奧侖賽。回輸後出現4級血小闆減少，予升闆治療後好轉，未發生嚴重CRS及ICANS。回輸後1個月PET/CT考慮CR，後繼續口服奧布替尼維持治療，療效持續CR。2023-11因長期壓瘡導緻肺部感染去世。