為了提高縣域醫療衛生資源配置和使用效率，加快提升基層醫療衛生服務能力，推動建構分級診療、合理診治和有序就醫新秩序，切實解決廣大基層人民群衆看病難看病貴問題，非常重要的舉措之一就是推進縣域醫共體的建設和發展。為此，近年來，國家和地方各級政府及其相關部門制定頒發了一系列支援縣域醫共體建設和發展的政策檔案。
此前，為患者的疾病診治所提供的一次完整且連續的醫療服務通常都是在一個醫療機構内完成。正因為如此，醫保部門通常都是與單個醫保定點醫療機構進行醫保費用結算。
随着縣域醫共體這一新型醫療衛生資源組織形式的推出，理想狀态下，對于一個發展成熟的縣域醫共體來說，出于成本和收益方面的考量，一些疾病的診治将可能不再是自始至終由某一個成員機關來獨立完成，而是由縣域醫共體内各成員機關互相配合協作，通過提供一系列整合型、接續性醫療服務來完成，包括：藥品和醫用耗材統一采購配送管理、檢查檢驗的結果互認或者由縣域醫共體内部的醫學檢查檢驗中心統一完成、急慢分治、雙向轉診，等等。是以，醫保基金的結算對象客觀上需要由原來的單個醫療機構轉變為縣域醫共體。為此，國家衛健委、國家醫保局等10部門在聯合印發的《關于全面推進緊密型縣域醫療衛生共同體建設的指導意見》（國衛基層發〔2023〕41号）中提出對緊密型縣域醫共體實行醫保基金總額付費。
目前，許多地方積極開展了對縣域醫共體實行醫保基金總額付費的實踐探索工作，主要包括總額預算、支付方式、年終清算、待遇保障等内容。
——總額預算
整體上看，地方的實踐基本上都對縣域醫共體開展了醫保基金總額預算工作，對其成員機關則不再另外進行年度總額預算。但在具體的實施路徑和操作政策上，各地又各有不同。主要有如下5種情況：
第一種是隻将門診醫保基金對縣域醫共體實行醫保基金總額預算，而住院醫保基金則是在統籌區範圍内實行總額預算，不再将其細分到縣域醫共體及其他醫療機構。比如：浙江在《關于推進全省縣域醫共體基本醫療保險支付方式改革的意見》（浙醫保聯發〔2019〕12号）中規定，住院醫保基金的預算額度配置設定，實施DRGs點數法付費的，應以統籌區為一個整體預算機關（含異地就醫費用），不再細分到各醫共體及其他醫藥機構。門診醫保基金的預算額度配置設定，可将統籌區的門診醫保基金總額預算（含異地就醫費用），按比例打包給各醫共體，配置設定比例可綜合考慮各醫共體整體的門診醫保基金的曆史支出權重、人次人頭比、門診均次費用等因素，以協商談判方式合理确定。
第二種是按人頭對縣域醫共體計算确定醫保基金預算額，并與DRG/DIP支付方式相銜接。比如：福建在《緊密型縣域醫療衛生共同體醫保基金打包支付指導意見》（閩醫保〔2021〕114号）中規定，某醫共體打包醫保基金預算=∑（該醫共體上年末各年齡段參保人數×對應年齡段人均打包基金标準）×區位調節系數。同時規定，參與開展DIP試點的醫共體，從醫共體打包醫保基金預算中，按該醫共體納入區域點數法與按病種分值付費（DIP）項目的預算金額，劃入DIP總額預算。第二年度起，按其上一年度從DIP總額預算中所得數額和DIP總額預算增長率計算劃入DIP總額預算，并按DIP試點辦法參與配置設定和計算應得數額。
第三種是按家庭醫生的簽約人數确定醫保基金總額預算額，并先從門診開始起步，再逐漸擴大至其他醫療類别。比如：天津在《關于對開展家庭醫生簽約服務的緊密型區域醫療聯合體試行按人頭總額付費有關工作的通知》（津醫保局發〔2021〕116号）中規定，将緊密型醫聯體内基層醫療衛生機構家庭醫生簽約服務的參保人員，及其門診特定疾病、普通門（急）診和住院醫療費用，全部納入按人頭總額付費核算範圍。實施初期，從門特和普通門診兩個支付類别起步實施按人頭總額付費，逐漸擴大至全部支付類别。人頭總額核定辦法則是根據當年納入緊密型醫聯體按人頭總額付費核算的參保人員及支付類别範圍，以其2019年度在全市各級各類定點醫藥機構實際發生醫療費用總額為基礎，按照當年全市購買總額較2019年全市醫療費用總額的增幅考慮增長因素後，核定緊密型醫聯體年度按人頭總額付費額度。
第四種是根據縣域醫共體内各成員機關上年度醫保基金結算支付總額，适當考慮醫療費用增長因素，計算确定縣域醫共體的醫保基金預算額。比如：江西在《推進緊密型縣域醫療衛生共同體醫保支付方式改革實施方案的通知》（贛醫保發〔2022〕23号）中規定，以醫共體範圍内定點醫療機構上年度醫保基金結算支付總額，參照前三年醫保基金結算支付增長幅度，适當考慮醫共體醫療服務數量增幅，增長幅度應控制在統籌區醫保基金收入預算增長幅度以内，确定年度醫共體醫保基金“打包”總額。
第五種是在統籌區醫保基金總額預算基礎上，先計算确定縣域醫保基金年度預算額，再根據縣域醫共體的具體情況通過協商談判确定縣域醫共體醫保基金年度預算額。比如：廣西在《推進緊密型縣域醫療衛生共同體醫保支付方式改革實施方案》（桂醫保發〔2023〕24号）中規定，以統籌地區上年度收支決算為基礎，綜合考慮該年度收入預算、重大政策調整和醫療服務數量、品質、能力等因素，參照前三年醫保基金支出增長幅度，确定統籌地區醫保基金預算總額後，綜合縣域醫保基金收支結餘及其在統籌地區醫保基金支出占比等情況計算縣域醫保基金年度預算。以縣域醫保基金年度預算為基礎，綜合考慮醫共體服務人員數量、年齡、健康狀況及醫療服務品質等情況，通過協商談判合理确定各醫共體醫保基金“打包”總額。
——支付方式
從目前已出台縣域醫共體醫保支付方式改革檔案的地方來看，對縣域醫共體的醫保支付适用政策，基本上還是原來針對單個醫療機構的醫保支付政策的複制粘貼，比如，在相關政策檔案中規定，對縣域醫共體内的住院醫療服務主要按DRG/DIP付費；對長期住院的慢性病、精神病、康複等患者，主要按床日付費；對門診醫療服務，探索結合家庭醫生簽約服務，主要按人頭付費，等等。
目前，由于在縣域醫共體内發生的疾病診治絕大多數還是在某一個成員機關内完成，上述規定基本上可以滿足常态情況下的醫保支付需要。但不可否認，縣域醫共體各成員機關是一個服務、責任、利益、管理的共同體，随着縣域醫共體建設的持續推進以及不斷成熟，在醫保基金對縣域醫共體實行總額付費的條件下，其理性行為必然是在保證醫療服務品質、符合診療規範的前提下，通過整合優化縣域醫共體内部的醫療資源配置，以有效降低醫療服務成本，進而實作醫療服務收益的最大化。其舉措之一就是，根據縣域醫共體各成員機關之間不同的醫療服務比較優勢，互相協同配合，進而為疾病診治提供整合型、接續性的醫療服務。基于此，一個疾病在不同的醫療階段就有可能是在縣域醫共體内部不同的成員機關完成。
但從目前各試點地區出台的政策檔案來看，對縣域醫共體各成員機關所提供的整合型、接續性的疾病醫療服務并沒有明确具體的醫保支付政策規定，比如：一個需要住院手術的疾病，如果手術在縣域醫共體内的縣級醫院完成，而後續的康複階段在縣域醫共體内的鄉鎮衛生院進行；或者，入院前的檢查檢驗和臨床觀察在基層醫療機構完成，針對性治療在縣級醫院完成，後續的康複、護理等又在另一家縣域醫共體内的基層醫療機構完成，等等。對于上述情況，醫保支付政策顯然需要明确，是按照一次疾病診治進行付費，還是按照多次疾病診治分别付費（目前，除了浙江省明确規定，“對在醫共體内實作基層首診、雙向轉診的住院參保人員，視為一次住院，不再重複計算起付線，起付線按較高等級醫療機構标準确定”，其他地區大都語焉不詳）？在醫保費用結算或者基金監管中算不算分解住院？如果按照一次疾病診治來計算醫保支付額，那麼在實行DRG/DIP付費地區，其醫保支付标準如何确定？另外，在基層醫療機構已完成的檢查檢驗，需不需要在縣級醫院重新進行？如果不再重新進行，算不算減少服務内容？是否符合診療規範？如此種種，不一而足。如果醫保支付政策對此沒有明确規定，必然會給實際操作帶來了一些不必要的困擾和疑惑，不僅會影響醫保基金的順利結算，也會影響分級診療工作的順利推進。
——年終清算
從地方實踐來看，醫保基金年終清算工作通常都是将縣域醫共體作為一個結算機關，與牽頭醫院開展縣域醫共體的醫保基金年終清算工作，多數地區建立了“結餘留用，合理超支分擔”的激勵限制機制。但在具體實施上，各地的做法又稍有差異。具體來說：
一種是省級醫保部門僅确定結餘留用和超支分擔的基本原則，具體的留用或分擔比例則由統籌地區醫保部門規定。比如：浙江在《關于推進全省縣域醫共體基本醫療保險支付方式改革的意見》（浙醫保聯發〔2019〕12号）中規定，統籌區醫保基金年度清算出現結餘或超支的，應在分析原因、厘清責任的基礎上，由醫療機構和醫保基金按一定比例留用或分擔。适當留用和分擔的比例可由各統籌區自行設定并動态調整。福建在《福建省緊密型縣域醫療衛生共同體醫保基金打包支付指導意見》（閩醫保〔2021〕114号）中規定，對當年醫保打包基金超支部分，由醫保部門、醫共體雙方共同分析，理清職責，協商确定合理超支的金額和分擔比例。因醫保待遇政策、醫療服務價格調整導緻基金超支的部分，根據醫保基金結餘情況，從預留的風險基金中支付給醫共體；減少基金支出的部分，留歸醫共體。
另一種是省級醫保部門對結餘留用和超支分擔的比例做出明确規定。比如：江西在《江西省推進緊密型縣域醫療衛生共同體醫保支付方式改革實施方案的通知》（贛醫保發〔2022〕23号）中規定，年度結算醫療費用超出醫共體年度“打包”總額的10%以上部分，醫保基金不予分擔，由醫共體自行承擔；超出總額低于5%的，醫保基金分擔80%；超出5%低于10%（含）的，醫保基金分擔60%；超支分擔實行分段累計計算。年度結算醫療費用結餘超醫共體“打包”總額15%（不含）以上部分，對超出規定比例部分全部返還統籌基金。結餘比例低于10%的，按80%醫共體留用；結餘比例達到10%但低于15%的，按60%醫共體留用；結餘留用實行分段累計計算。廣西在《廣西壯族自治區推進緊密型縣域醫療衛生共同體醫保支付方式改革實施方案》（桂醫保發〔2023〕24号）中規定，結餘留用資金原則上不得超過醫共體“打包”總額的15%，執行集中帶量采購藥品耗材政策的結餘留用費用不再重複計算。結餘留用資金比例及具體考核辦法由各地醫保部門另行制定。超出醫共體“打包”基金年終實際總額10%以上的部分，醫保基金不予分擔，由醫共體自行承擔；超出總額低于5%（含）的，醫保基金分擔80%；超出總額高于5%低于10%（含）的，醫保基金分擔60%；超支分擔實行分段累計計算。
還有一種做法則是規定結餘全部留用、超支自行負擔。比如：四川在《關于推進緊密型縣域醫療衛生共同體醫療保障管理改革的意見（試行）》（川醫保發〔2020〕11号）中作出規定，結餘部分作為醫療服務性收入歸醫共體所有，用于醫療衛生事業發展，超支部分由醫共體自行承擔。
——待遇保障
參保群衆在縣域醫共體成員機關接受醫療服務，通常都是根據縣域醫共體成員機關的不同等級享受差别化的醫療費用報帳政策。對在醫共體内實作基層首診、雙向轉診的住院參保人員，在起付線的計算上，各地基本上都是按照國家的政策規定執行，即：“對符合規定的轉診住院患者連續計算起付線”。隻不過，各地作了進一步的細化。比如：浙江規定，不再重複計算起付線，起付線按較高等級醫療機構标準确定；江西則進一步規定為，對醫共體内實作基層首診、雙向轉診的住院患者不再重複計算和收取住院起付費用。下一級醫院轉向上一級醫院住院治療的，僅交納兩級醫院起付标準差額部分，即合并計算住院起付線。上一級醫院轉向下一級醫院繼續康複住院治療的，不再交納下級醫院住院起付标準費用，即免住院起付線。
目前，稍顯不足的是，對接受接續性醫療服務的參保群衆在縣域醫共體内不同成員機關之間所産生的醫療費用，其費用報帳政策各地并未作出明确規定，進而有可能給實際的醫保經辦工作帶來困擾。筆者認為，有必要進一步作出明确規定。具體來說，就是明确規定如下：
一是屬于同一住院治療過程的疾病患者，接受縣域醫共體内不同等級醫療機構整合型接續性醫療服務的，分段計算費用報帳比例。
二是對非急性發作期需要長期住院的精神類、護理類、康複類等疾病醫療或者在門診進行診治和處方服務（包括普通門診和門診慢特病）的患者，根據縣域醫共體内各成員機關的不同等級享受差别化的待遇報帳政策。
——小結
綜上所述，為了助推縣域醫共體建設和發展，各地醫保部門按照國家的統一部署，制定出台了一系列積極且有效的醫保支援政策，貢獻了醫保力量。但是，我們也必須清醒地認識到，随着縣域醫共體建設的深入推進，适應縣域醫共體發展要求的醫保支援政策需要因時而變、因需而變，通過不斷完善醫保制度，持續改革醫保支付政策，進而推動醫改工作進一步向縱深發展。
作者 | 蔡海清 江西省醫保局待遇保障處原處長，原一級調研員
來源 | 中國醫療保險
編輯 | 符媚茹 何作為
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