編者按：低鈉血症是臨床常見的電解質紊亂，你是否遇到過血鈉越補越低的情況？是否找到了病因？近日在2024華東内分泌代謝病論壇上，來自上海交通大學醫學院附屬新華醫院的蘇青教授為我們分享了兩例特殊的低鈉血症，快來看看吧。
一、低鈉血症的診斷及分類
低鈉血症定義為血鈉＜135 mmol/L。根據血漿滲透壓分為：低滲性低鈉血症(血漿滲透壓＜275 mOsm/kg)、等滲性低鈉血症(275~295 mOsm/kg)、高滲性低鈉血症(＞295 mOsm/kg)；依據嚴重程度分為輕度（130~135 mmol/L）、中度（125~129 mmol/L）、重度(＜125 mmol/L）。
二、低鈉血症的診斷流程
低鈉血症需迅速判斷病程、嚴重程度及收集病史，結合病史、症狀、體征、輔助檢查等，綜合分析患者目前的容量狀态和低鈉血症的病因，具體診斷流程如圖1所示。
圖1. 低鈉血症診斷流程
三、病例分析
病例一：患者，男，45歲，主訴“發現血鈉水準降低2個月”
病史及體格檢查
現病史：患者入院前2個月前因頭部外傷至外院住院治療，有頭暈、惡心、嘔吐等症狀，無暈厥、抽搐，無言語困難及肢體活動不利，入院時查血鈉正常，治療過程中頭暈、惡心、嘔吐症狀逐漸緩解，查電解質發現有血鈉逐漸降低，最低119 mmol/L，伴有輕微口幹、多尿，尿量、尿次增多，約2700~2800ml/24h，當地醫院予補鈉（30g/日），血鈉可維持正常；停止靜脈補鈉後血鈉維持在120 mmol/L左右。補充激素，潑尼松5 mg bid逐漸加量至10mg bid，仍不能脫離靜脈補鈉。轉至本院急診。
查體、血、尿、大便正常、肝腎功、血脂、血糖：未見明顯異常。
表1. 電解質變化趨勢
臨床思維
1、思考本例頑固性低鈉血症的原因：繼發性腎上腺皮質功能減退？抗利尿激素分泌不當綜合征（SIADH）？腦性失鹽綜合征（CSWS）？本例患者有明确腦外傷病史，需首先考慮CSWS。
表2. CSWS和SIADH的鑒别
2、腦性失鹽綜合征（CSWS）
（1）CSWS發病機制
顱腦損傷可破壞含有ANP和BNP的細胞，同時損壞血腦屏障，進而引起利鈉肽的不适當分泌，尿鈉排洩增多。急性顱腦損傷時可産生一種内源性鈉-鉀泵抑制因子，類似地高辛樣物質，該物質可作用于腎小管上的鈉-鉀泵，使鈉-鉀交換減少、尿鈉排洩增多。
（2）CSWS臨床表現
缺乏特異性，精神症狀、意識狀态，昏迷；血容量不足，心率快，血壓下降；尿量增多；血鈉（小于130 mmol/L)和血滲透壓下降，尿鈉和尿滲透壓升高；尿素氮顯著升高；紅細胞壓積和血紅蛋白上升。
（3）CSWS診斷标準
1996年Uygun等提出CSWS的診斷标準：①中樞神經系統疾病存在；②低鈉血症(＜130 mmol/L)；③尿鈉排出增加(＞20 mmol/L或＞80 mmol/24h)；④血漿滲透壓＜270 mmol/L,尿滲透壓:血滲透壓＞1 ；⑤尿量＞1800ml/d；⑥低血容量；⑦全身脫水表現（皮膚幹燥、眼窩下陷及血壓下降等）。
此外，以下情況也有助于診斷CSWS：①低血鈉多尿；②尿鈉高，尿量增加而尿比重正常；③低血容量，中心靜脈壓下降（常＜6 cmH2O)、脫水征、心率快、體位性低血壓、紅細胞壓積和血尿素氮(BUN)增高；④補水、補鈉後病情好轉；⑤腎髒、甲狀腺、腎上腺功能正常；⑥排除其他原因：如水腫和利尿治療。
（4）CSWS治療
大多一過性，針對病因治療，多在3~4周恢複；如為難治性低鈉血症：氟氫可的松0.1~0.4mg/d。
對患者進行中心靜脈壓監測，結果顯示：測4次中心靜脈壓約1~4 cmH2O。患者符合CSWS診斷，将患者醋酸潑尼松（10 mg bid）逐漸減量至每天2次/早1片、晚半片。予氟氫可的松0.1 mg bid；繼續各種補液、補鈉、支援處理。患者血鈉波動情況如下：
圖2. 血鈉變化趨勢圖（氟氫可的松治療後）
患者低鈉血症糾正後（不補液）好轉出院。出院後：醋酸氫化可的松片，每天2次/早1片、晚半片；氟氫可的松0.1 mg bid po。
随訪
出院六個月（已經停用醋酸可的松2個月，停用氟氫可的松3周）後血鈉正常，垂體激素無明顯降低；垂體磁共振：垂體偏薄，與老片大緻相仿。頭顱磁共振：右側額葉軟化竈伴局部膠質增生。
總結
腦性耗鹽綜合征是因顱内疾病引起尿鈉過度排洩導緻低鈉血症和細胞外液量減少的臨床綜合征，它和SIADH具有很多相似的特征，臨床上準确差別二者有時相當困難，需參考病史、多種輔助檢查結果等綜合判斷。
病例二：男性，75歲，主訴“反複發熱1月餘”。
現病史（代訴）
患者入院前一月餘無明顯誘因出現發熱，體溫最高39.9℃，午後及傍晚明顯，無其他不适症狀；3個月前有越南旅遊史。患者發熱數日無自行消退遂在當地醫院住院治療，行磁共振膽道造影（MRCP）檢查提示：1）胰頭部囊性，主胰管輕度擴張；2）膽囊多發結石，膽總管小結石。給予補液抗感染等對症支援治療，治療過程中仍有發熱，且患者家屬感患者聽力逐漸下降，急診以“膽道感染”收住普外科，入院後在超聲引導下行膽囊穿刺抽液術及内鏡逆行胰膽管造影術（ERCP）取石術，術後患者恢複情況良好出院。出院後患者又出現發熱現象，最高達38.8℃，再次收住普外科治療，每日經靜脈及口服補充氯化鈉16.75g，低鈉血症仍難以糾正。患者神志狀态逐漸有惡化傾向，出現嗜睡、言語含糊、檢查不配合等情況，轉至内分泌科。
診斷
低鈉血症（SIADH）
臨床思維：
1、Kcriyehk診斷标準
①低鈉血症：血鈉＜130～135 mg/dL；
②低滲透壓血症：血漿滲透壓＜270 mg/dL，同時存在尿鈉排洩增多，尿鈉＞30～40 mmol/L以及尿滲透壓反常性升高；尿滲透壓大于或兩倍于血滲透壓；
③臨床上無脫水或水腫；
④心、肝、腎、腎上腺皮質及甲狀腺功能正常。
2、其他診斷方法
①水負荷試驗：若血鈉＞124 mmol/L且臨床無明顯低血鈉症狀，令病人快速飲入20 ml/kg水（最大量1500 ml）,若在後續的4小時排出的尿量不足飲入量的65％，或在5小時内無法排出引入量的80％的尿，即可診斷SIADH。（注意：不适于急性顱内疾病患者）
②ADH濃度檢測：通常低鈉血症患者的ADH水準很低，往往檢測不到，但在SIADH時，患者ADH水準常較高。
總之，SIADH診斷思路如下：
圖3. SIADH診斷思路
3、SIADH的治療
①注重原發病的治療
連續限水：成人500～1000 ml/d，兒童40～60 ml/kg/d，直至血鈉濃度正常。對較嚴重、有症狀的低血鈉病人，可緩慢輸注高張氯化鈉溶液，同時給予快速利尿劑（如速尿等）。注意密切監測血鈉水準，否則血鈉升高過快，可能引起神經脫髓鞘，通常每天血鈉升高的速率不宜超過8 mmol/L。
②其他：如锂、四環素類藥物、尿素、血管加壓素抑制劑等均有報道，但療效尚未肯定。
4、回歸至本案例
予托伐普坦、限制液體入量（24小時1000~1500ml）、聯合靜脈及口服補鈉、補鉀，結果如下：
圖4. 治療後患者血鈉變化情況
治療後仍面臨的問題
①仍有波動性發熱；②糾正低鈉後仍嗜睡。
多學科會診（MDT）讨論後診斷
①發熱；②低鈉血症；③抗利尿激素不恰當分泌綜合征；④膽囊結石伴膽囊炎；⑤膽管支架植入術後等，繼續經驗性抗感染治療，完善PET-CT、腰穿等相關檢查以明确發熱病因。
中途經患者家屬同意後行腰椎穿刺術，術中穿刺順利，集落刺激因子（CSF）淡黃、透亮（流速緩慢，未測壓）。結合腦脊液生化結果考慮中樞神經系統感染（結核性腦膜炎？），轉至華山醫院感染科。
本院出院診斷
①中樞神經系統感染（結核性腦膜炎可能）；②抗利尿激素不恰當分泌綜合征；③膽管支架置入術後；④膽囊結石伴膽囊炎；⑤高血壓Ⅰ級；⑥高脂血症；⑦低鉀血症（原發性醛固酮增多症可能）；⑧糖耐量受損。
轉入華山醫院後進一步完善腦脊液檢查、二代測序（NGS），确診為隐球菌性腦膜炎，行抗真菌治療。
總結
本案例為反複發熱患者，以膽道感染為治療方向，針對病因治療後仍反複發熱伴嚴重頑固性低鈉血症及意識障礙為特點，經一系列檢查診斷SIADH，但糾正低鈉血症後患者意識水準無恢複、發熱仍存在，完善腦脊液穿刺，終确診為隐球菌性腦膜炎的病例。隐球菌病是一種機會性感染，在免疫正常宿主中，吸入的隐球菌會被有效地清除，但是在免疫功能低下的個體中，隐球菌可以增殖并播散到中樞神經系統，通過血腦屏障，引起腦膜腦炎。有個案報道，腦膜炎（包括新型隐球菌腦膜炎）可并發SIADH。臨床上遇到類似情況，需提高警惕、仔細鑒别。