作者：中華醫學會外科學分會膽道外科學組, 中國醫師協會外科醫師分會膽道外科專家工作組
文章來源：中華外科雜志, 2024, 62(4)
摘要
近年來，膽囊癌的發病率呈增高趨勢。根治性手術仍是膽囊癌患者最有希望獲得治愈的手段。目前腹腔鏡膽囊癌根治術所需的各項技術雖已日漸成熟，報道呈增加趨勢，但膽囊癌的腹腔鏡治療仍存在一定争議。為規範腹腔鏡膽囊癌根治術的開展，中華醫學會外科學分會膽道外科學組和中國醫師協會外科醫師分會膽道外科專家工作組組織讨論并制訂了腹腔鏡膽囊癌根治術的操作流程相關建議，從安全性、術前評估、适應證、手術團隊、患者體位布孔、術中冰凍病理、淋巴結清掃、肝切除方式、膽管切除等多方面提出了建議，此外，在延遲診斷的膽囊癌行再次根治術的處理原則、操作流程和注意事項等方面也提出了建議，為腹腔鏡膽囊癌根治術的規範性開展提供指導性意見。
膽囊癌指起源于膽囊（包括膽囊底部、體部、頸部及膽囊管）的惡性惡性良性腫瘤［1］。雖然腹腔鏡手術在肝癌、胰腺癌、胃癌、結直腸癌等腹部惡性良性腫瘤的外科治療中已得到普遍應用［2, 3］，但膽囊癌的腹腔鏡手術治療仍有一定的争議，主要争議焦點在于腹腔鏡下能否達到與開放手術相似的R0切除率、能否獲得足夠的淋巴結清掃數目、是否增加腹腔内惡性良性腫瘤播散風險、能否達到與開放手術相當的近遠期療效［4］。目前腹腔鏡膽囊癌根治術（laparoscopic radical resection of gallbladder cancer，LRRGC）所涉及的主要技術已十分成熟，文獻報道例數呈增加趨勢，但目前大陸尚無相關的操作流程及專家共識。為了規範LRRGC的臨床診療，中華醫學會外科學分會膽道外科學組和中國醫師協會外科醫師分會膽道外科專家工作組讨論了目前LRRGC的應用現狀與安全性，制定了相關的适應證、注意事項和操作流程的指導性建議，并對延遲診斷的膽囊癌（術後病理學檢查發現的膽囊癌）行再次根治術的處理原則和注意事項給出了臨床指導建議。
共識的目标人群
本共識适用于接受膽囊癌根治性切除手術的成年（年齡≥18歲）患者。
共識的使用人群
各級醫療機構中從事膽道疾病相關工作的臨床醫師、護理人員、技術人員及從事相關教學、科研等工作的人員。
檢索政策
針對膽囊癌患者是否适合行腹腔鏡根治術的臨床問題進行文獻檢索，檢索時間截至2023年6月。以膽囊癌（gallbladder carcinoma）、腹腔鏡（laparoscopic）、微創（minimally invasive）為檢索關鍵詞，檢索PubMed、Medline、Embase和Cochrane系統評價資料庫等綜合資料，共檢索到文獻6 002篇，剔除重複、基礎研究、讀者來信、評論、會議等文獻後，共得到102篇臨床相關文獻。
推薦意見和評論的說明
推薦意見均采用德爾菲法形成推薦等級。同時，通過“9分李克特量表”量化工作組專家對每條建議的認可程度（1分最低，9分最高）。一緻性強度分為強（>80%的投票≥7分）、有條件（65%~80%的投票≥7分）、弱（<65%的投票≥7分）。
共識正文
一、LRRGC的安全性與療效評估
早期文獻報道，LRRGC術後穿刺孔轉移率及腹腔轉移率高的原因主要與術中膽囊破裂、膽汁污染腹腔有關［5, 6］。近期相關研究結果顯示，術中規範操作、避免膽囊破裂及正常使用取物袋，能夠降低穿刺孔和腹腔轉移的發生率［5，7］。理論上，所有腹腔鏡惡性惡性良性腫瘤手術均要面對CO2氣腹的“煙囪”效應和超聲刀汽化作用的質疑，目前對胃癌、結直腸癌、肝癌等的大量相關研究結果表明，CO2氣腹并未增加惡性良性腫瘤腹腔轉移的風險，腹腔鏡與開放手術的安全性和惡性良性腫瘤學結局相似。但對惡性程度較高、轉移特性明顯的膽囊癌是否适合腹腔鏡根治術，仍需多中心大宗病例研究予以明确。适應證選擇不嚴格、操作流程不規範的LRRGC有增加惡性良性腫瘤播散的可能性。
膽囊癌雖有多種侵犯和轉移途徑，但并非所有的膽囊癌患者預後均較差；Tis、T1a期膽囊癌患者術後5年總體生存率可達100%［8］；T1b期膽囊癌患者術後的5年總體生存率可達87.52%［9］；T2期膽囊癌肝髒側惡性良性腫瘤5年總體生存期為42.6%~80.7%，腹腔側惡性良性腫瘤為64.7%~96.0%［10, 11］。由此可見，T2期及以下膽囊癌的生物學特性和預後相對較好，侵襲和轉移特性也不突出，可能更适合腹腔鏡根治術。近年來，随着腹腔鏡技術的發展，越來越多的國内外大型醫學中心開展了LRRGC。AlMasri等［12］（n=680）的研究結果顯示，T1b~T3期膽囊癌行腹腔鏡根治術後1、3、5年總體生存率與開放手術相仿，兩組在R0切除率和淋巴結清掃數目無差異；Zhao等［13］（n=1 217）、Nakanishi等［14］（n=1 792）、Ahmed等［15］（n=4 988）對T1~T3期患者的大宗病例系統分析結果顯示，腹腔鏡組術中出血量更少、術後住院時間更短，生存率與開放手術相仿。以上結果均提示，T1b期、T2期及部分T3期膽囊癌患者可能從腹腔鏡根治術中獲益。在嚴格篩選病例的情況下，LRRGC可獲得不亞于開放手術的近遠期療效，但仍需大宗病例和多中心研究進一步驗證。
二、LRRGC的規範化操作流程及技術要點
LRRGC應遵循開放根治術的基本原則。LRRGC的目的是在加速康複外科的基礎上獲得與開放手術一緻的生存獲益。是以，有必要建立同質化的操作流程，從術前、術中、術後3個次元進行嚴格的品質控制，指導LRRGC的規範化有序開展。
（一）術前評估與适應證
LRRGC的術前評估與開放手術一緻，可參見《膽囊癌診斷和治療指南（2019版）》［16］。應注意結合術前CT、磁共振胰膽管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）等檢查結果嚴格篩選接受LRRGC的病例［17, 18, 19］。結合目前LRRGC相關文獻的報道主要集中于T1b期、T2期和部分T3期患者，現階段LRRGC的适應證主要定義為T1b期（術中冰凍病理學檢查明确）、T2期且無明顯肝十二指腸韌帶淋巴結轉移的患者；除開放根治術的禁忌證外，LRRGC的禁忌證還包括不能耐受氣腹或無法建立氣腹、多次手術導緻腹腔廣泛粘連或腹腔鏡下暴露困難等情況。進展期膽囊癌存在較高的腹膜轉移、肝轉移和周圍器官侵犯的發生率，開放根治術仍是進展期膽囊癌的首選術式，手術操作相對複雜，是以，建議先行腹腔鏡探查，避免不必要的開放手術。雖然目前部分文獻報道，T3期膽囊癌行LRRGC的近、遠期療效不亞于開放手術，而且對部分T3期病例（惡性良性腫瘤侵犯肝髒深度<2 cm、無明顯肝十二指腸韌帶淋巴結轉移者），國内外腹腔鏡經驗豐富的中心也在嘗試性開展LRRGC，積累多中心臨床經驗；但考慮到T3期膽囊癌的生物學特性和手術複雜性，仍需謹慎選擇，建議條件不成熟的中心選擇開放根治術，以確定患者的圍手術期安全和遠期療效。
推薦1：對于膽囊癌或疑似膽囊癌患者，術前的處理原則參考《膽囊癌診斷和治療指南（2019版）》中的推薦意見，建議正常行全腹部增強CT和胸部CT檢查；可考慮聯合超聲造影、MRCP、三維可視化技術及PET-CT進行綜合評估，排除轉移後制定手術方案（推薦強度：強；一緻性強度：強；α得分：95.0%）。
推薦2：開放手術是進展期膽囊癌的首選手術方式。T1b期和T2期、無明顯肝十二指腸韌帶淋巴結轉移者，可在腹腔鏡手術操作經驗豐富的中心接受LRRGC（推薦強度：中；一緻性強度：有條件；α得分：65.0%）。
（二）手術團隊資質和學習曲線
開展LRRGC的團隊應具備正常開展腹腔鏡輔助肝切除和腹腔鏡輔助胰十二指腸切除的手術條件，具備熟練的腹腔鏡輔助肝切除、淋巴結清掃和消化道重建技術，具備豐富的開放膽囊癌根治術經驗，建議根據學習曲線，遵循由易到難的原則逐漸開展，在保證患者安全的前提下，制定醫師的技術準入标準，規範學習曲線中的病例選擇、鏡下操作時長和中轉開放手術的指征。
推薦3：建立固定的手術團隊，手術團隊需具備正常開展腹腔鏡輔助肝切除和淋巴結清掃的經驗，具有豐富的開放膽囊癌根治術的經驗，建議初期開展時根據學習曲線由易到難逐漸擴充适應證（推薦強度：強；一緻性強度：有條件；α得分：75.0%）。
（三）患者體位、布孔與腹腔探查
患者取仰卧頭高腳低略左傾體位，同時優選分腿位。根據患者的體形和肝切除範圍在臍上或臍下建立觀察孔，若需行膽腸吻合，建議将觀察孔設于臍下。輔助操作孔一般以病變切除範圍為中心，呈扇形分布。總體原則根據術者習慣、術前規劃的術式，個體化布局操作孔。需兼顧肝切除、淋巴結清掃與膽腸吻合等綜合因素，以利于手術操作，必要時增加輔助操作孔，以確定手術順利進行。
建立觀察孔後應全面探查腹腔，排除影像學檢查可能遺漏的腹腔轉移。術中超聲檢查對發現肝内轉移竈、判斷膽囊癌侵犯肝髒的深度等有一定幫助。
推薦4：操作孔需兼顧肝切除、淋巴結清掃與膽腸吻合等操作，一般以病變切除範圍為中心，呈扇形分布，可根據患者體形、術前手術規劃确定（推薦強度：強；一緻性強度：有條件；α得分：70.0%）。
推薦5：術中應仔細探查腹腔，結合術中超聲檢查對患者進行再評估，有助于發現潛在肝轉移竈，并指導手術政策（推薦強度：強；一緻性強度：強；α得分：92.5%）。
（四）規範的術中冰凍病理學檢查
對懷疑有膽囊癌變的病例，術中均需行冰凍病理學檢查，注意規範的手術操作，避免膽囊破裂。膽囊管斷端需正常送檢，正常使用取物袋；注意對膽囊标本進行全面的視診和觸診，從膽囊底部沿肝床-漿膜交界線縱行剖開膽囊，多點取材，應包括惡性良性腫瘤浸潤的最深處及惡性良性腫瘤與正常組織交界處［16，20］。根據術中冰當機果，明确診斷，指導手術切除範圍，需注意鑒别黃色肉芽腫性膽囊炎。若術前高度懷疑惡性良性腫瘤侵犯肝實質，則單獨切除膽囊不符合惡性良性腫瘤切除送檢原則，建議将膽囊連同周圍2 cm的肝實質做整塊楔形切除并送檢。
推薦6：注意規範膽囊切除和送檢的流程，高度懷疑侵犯肝實質的膽囊病變，需連同周圍肝實質做整塊楔形切除送檢，注意避免膽囊破裂，正常使用取物袋。對膽囊标本進行規範的病理取材，根據術中冰凍病理學檢查結果，指導手術切除範圍（推薦強度：強；一緻性強度：強；α得分：85.0%）。
（五）淋巴結清掃
1. 淋巴結清掃範圍：術前影像學檢查高度懷疑第16組淋巴結陽性時，可行PET-CT檢查或腹腔鏡探查、第16組（第16 a 組或16b1組）淋巴結活檢，第16組淋巴結陽性意味着有遠處轉移，應放棄根治術，行轉化治療後再評估。目前對擴大淋巴結清掃的争議較大，現有文獻顯示，擴大淋巴結清掃不能為患者帶來生存獲益，應謹慎選擇或嘗試性探索。淋巴結轉移是膽囊癌的重要預後因素，區域淋巴結清掃至關重要。目前對膽囊癌淋巴結的清掃範圍仍有争議，多數學者認為，對于T1b期及以上的膽囊癌患者，建議行區域淋巴結清掃：除清掃肝十二指腸韌帶淋巴結外，還應附加清掃肝總動脈旁及胰頭後上方淋巴結，且清掃的淋巴結數目應≥6個［16，21, 22, 23, 24］。
推薦7：術前影像學檢查懷疑有第16組淋巴結轉移時，建議行PET-CT檢查或腹腔鏡探查活檢，若發現第16組淋巴結陽性則應放棄根治手術（推薦強度：中；一緻性強度：有條件；α得分：80.0%）。
2.淋巴結清掃流程和注意事項：淋巴結清掃順序可根據術者的習慣選擇左側入路或右側入路：右側入路清掃時，打開Kocher切口後先行胰頭後上第13a組和門靜脈後方第12p組淋巴結清掃，規範整塊清掃膽管後方、肝右動脈周圍的淋巴脂肪和纖維結締組織，必要時向上方清掃至肝右動脈，以及門靜脈右前、右後分支周圍，避免惡性良性腫瘤在右肝蒂周圍殘留。在膽管左側清掃時，需注意充厘清掃肝總動脈、肝固有動脈、肝左動脈、肝中動脈與膽管周圍的淋巴脂肪和纖維結締組織，注意清掃胃十二指腸動脈與門靜脈、胰頭間的淋巴脂肪組織，避免殘留，同時注意保護胃十二指腸動脈，避免因超聲刀熱損傷或過度牽拉導緻胃十二指腸動脈形成假性動脈瘤；膽管周圍清掃時注意避免損傷膽管壁及3點鐘和9點鐘動脈導緻的術後膽管缺血壞死、膽瘘［25］。
采用左側入路清掃時，先清掃肝總動脈周圍淋巴結，其次骨骼化肝十二指腸韌帶，再清掃第13a組淋巴結。術中也可采用“左右兼顧、從尾側至頭側”的原則，清掃至肝門闆附近，盡量做到整塊切除。鑒于膽囊癌有沿神經、血管鞘膜擴散的特性，可考慮打開血管鞘，實作鞘内解剖和骨骼化。若術中發現淋巴結腫大、融合成團，難以完成整塊清掃時，建議中轉開放手術。
推薦8：對于T1b期及以上膽囊癌患者，建議行淋巴結清掃，清掃範圍參照《膽囊癌診斷和治療指南（2019版）》中的推薦意見，建議清掃至第2站；須達到開放手術淋巴結清掃的解剖學标準（推薦強度：強；一緻性強度：強；α得分：87.5%）。
（六）LRRGC中肝切除和肝斷面的處理
對于不同分期的膽囊癌患者，肝切除的範圍尚有一定争議。LRRGC的肝切除範圍和原則與開放手術保持一緻，參見《膽囊癌診斷和治療指南（2019版）》［16］中的推薦意見。根據術者習慣，選用腹腔鏡下血管阻斷鉗或阻斷帶進行肝門血流阻斷。
T2b期以上膽囊癌的肝切除力争做到解剖性切除。行規範的肝髒4b+5段切除時，首先在肝圓韌帶右側解剖出肝髒4b段的Glisson鞘，離斷後确認肝髒4b段的肝髒缺血線，沿肝門闆上緣從左向右離斷肝實質，顯露出右前葉的Glisson鞘，向上顯露肝髒5段的Glisson鞘，預阻斷後沿5段肝表面的缺血區域完成解剖性肝髒4b+5段切除。
擴大右半肝切除時，需充分遊離右肝至下腔靜脈右側壁或前壁，Glisson鞘内解剖、分離、結紮肝右動脈和門靜脈右支，減少術中出血并标記斷肝線；若餘肝體積足夠，建議行合并肝髒4b段的擴大右半肝切除。切除肝中靜脈4b段分支後向上尋找肝中靜脈主幹，沿肝中靜脈主幹行右肝切除。肝斷面出血可采用百克鉗、射頻消融等止血系統處理，必要時縫合止血。肝實質離斷、傷口止血的具體操作建議見《腹腔鏡輔助肝切除治療肝細胞癌中國專家共識（2020版）》《肝髒外科手術止血中國專家共識（2023版）》［3，26］。
推薦9：LRRGC中肝切除範圍參見《膽囊癌診斷和治療指南（2019版）》，根據術者習慣選擇腹腔鏡下血管阻斷鉗或阻斷帶進行肝門部血流阻斷。肝實質離斷、傷口止血的具體操作建議見《腹腔鏡輔助肝切除治療肝細胞癌中國專家共識（2020版）》《肝髒外科手術止血中國專家共識（2023版）》（推薦強度：強；一緻性強度：強；α得分：87.5%）。
（七）肝外膽管的處理和膽腸吻合
術中膽囊管斷端需正常行冰凍病理學檢查，若檢查結果提示膽囊管斷端陽性、膽囊管癌患者或淋巴結侵犯膽管時，需行肝外膽管切除及膽腸吻合［27］。在離斷肝外膽管前建議采用阻斷鉗或合成夾等夾閉膽管近端，避免膽汁外漏和惡性良性腫瘤播散，膽管上下切緣術中需行正常冰凍病理學檢查，直至切緣為陰性為止，必要時切除至膽總管分叉以上，以擷取陰性切緣。需附加肝外膽管切除的LRRGC時，應根據惡性良性腫瘤侵犯和轉移情況，并結合各中心腹腔鏡操作經驗謹慎選擇，如術中評估腹腔鏡輔助手術困難或無法達到開放手術的解剖學标準，應轉為開放手術，確定患者的遠期療效。
可參照《腹腔鏡肝膽外科手術縫合技術與縫合材料選擇中國專家共識（2021版）》中的推薦意見，根據膽管直徑和質地，選用合适的縫線間斷或連續縫合完成膽腸吻合。根據術中膽管直徑、質地、血供情況決定是否放置膽道支撐管，預防吻合口狹窄；若腹腔鏡下吻合困難或吻合欠滿意，可考慮應用腹部正中輔助切口完成膽腸吻合［28］。
推薦10：不建議行預防性膽管切除。對于膽囊管斷端陽性、膽囊管癌或淋巴結侵犯膽管患者，均建議行肝外膽管切除，膽管上下切緣應送術中冰凍病理學檢查，確定獲得陰性切緣。如術中評估腹腔鏡輔助手術無法達到開放手術标準，應轉為開放手術（推薦強度：強；一緻性強度：有條件；α得分：80.0%）。
推薦11：膽腸吻合方式及縫線選擇參照《腹腔鏡肝膽外科手術縫合技術與縫合材料選擇中國專家共識（2021版）》中的推薦意見。腹腔鏡下吻合困難時，可考慮應用腹部正中輔助切口完成膽腸吻合，保證吻合口品質（推薦強度：強；一緻性強度：強；α得分：82.5%）。
（八）中轉開放手術的指征
若術中出現難以控制的出血、患者難以耐受氣腹、顯露困難、淋巴結融合成團、術中分離困難、惡性良性腫瘤累及血管需行血管切除重建、需聯合多器官切除、腹腔鏡下難以達到開放切除的解剖學标準、腹腔鏡輔助手術時間過長等情況時，建議及時中轉開放手術，保障根治術的安全性和品質；若評估開放手術也不能達到R0切除，建議放棄根治術。
推薦12：若術中出現難以控制的出血、腹腔鏡下不能達到開放手術切除的解剖學标準、惡性良性腫瘤侵犯器官血管等難以保障R0切除等因素時，應及時中轉開放手術（推薦強度：強；一緻性強度：強；α得分：97.5%）。
三、延遲診斷的膽囊癌再次根治術的外科處理原則
（一）延遲診斷的膽囊癌再次根治術的指征與原則
延遲診斷的膽囊癌有一定的惡性良性腫瘤殘留率（肝髒27%、膽囊管9%、淋巴結24%），是其獨立預後因素，再次施行根治術有助于延長患者的生存時間［28］。關于再次手術的時機，目前尚無大宗病例報告予以明确。既往研究結果表明，再手術時機在術後4~8周時為宜［27］；近期也有文獻推薦術後4周内，甚至2周内行再次手術［29, 30］。建議根據患者情況進行個體化選擇，在患者狀況允許的情況下，可考慮早期行再次根治術；如再次根治術前評估惡性良性腫瘤進展明顯，可考慮先行新輔助治療，再評估是否可行再次手術。初次膽囊切除術的手術創傷不大，早期再次手術可能會有助于減少等待期間淋巴結轉移、腹腔轉移及殘留的惡性良性腫瘤對周圍器官的侵犯。此外，早期粘連主要為炎性粘連，較易分離；而後期粘連主要為纖維結締組織粘連，往往更為緻密而難以分離，易損傷膽管、胃腸道等周圍器官。再次手術時切除穿刺孔窦道并不能改善患者預後，是以不建議正常切除［23, 24，31］。再次手術的淋巴結清掃及肝切除等步驟參見初次手術的膽囊癌根治術［16］。
鑒于再次根治術的操作複雜性，開放根治術依然是其首選術式。随着腹腔鏡再次手術經驗的積累，延遲診斷膽囊癌的腹腔鏡輔助再次根治術可能也是安全可行的。既往多中心回顧性研究（n=255）結果顯示，膽囊癌腹腔鏡輔助再次根治術的術中淋巴結清掃數目、手術切緣情況、術後并發症及術後遠期生存均與開放再次根治術相似［32］。對嚴格選擇的延遲診斷的膽囊癌（T1b、T2期，無明顯肝十二指腸淋巴結轉移者），可在腹腔鏡輔助手術經驗豐富的中心嘗試性開展腹腔鏡輔助再次根治術，積累多中心臨床經驗；如術中評估腹腔鏡手術困難或無法達到開放手術标準，應中轉為開放手術，確定患者遠期療效。
推薦13：開放根治術仍是延遲診斷膽囊癌的首選手術方式。對嚴格選擇的延遲診斷的膽囊癌（T1b、T2期，無明顯肝十二指腸淋巴結轉移者），可在腹腔鏡輔助手術經驗豐富的中心嘗試性開展LRRGC，必要時中轉開放手術（推薦強度：中；一緻性強度：有條件；α得分：70.0%）。
（二）延遲診斷的膽囊癌再次根治術的術前評估及注意事項
術前注意收集前次手術的完整資料，明确初次手術時手術方式、膽囊有無破裂、是否使用取物袋、是否行膽道探查及有無肝髒、淋巴結、腹膜轉移等情況［33］。詳細分析初次手術的病理學檢查結果，明确惡性良性腫瘤部位、侵犯膽囊壁的深度、膽囊管斷端情況，必要時進行病理科再次會診，結合術前檢查進行TNM再次分期，協同制定手術方案。
推薦14：延遲診斷的膽囊癌再次手術之前，應全面分析初次手術的術中情況和病理學檢查結果，必要時進行病理科會診再次分期，結合術前檢查，協同制定手術方案（推薦強度：強；一緻性強度：強；α得分：82.5%）。
（三）延遲診斷的膽囊癌術中可疑組織送檢
為避免初次取材偏差或等待期間惡性良性腫瘤進展導緻的惡性良性腫瘤殘留，再次手術時建議對可疑的膽囊頸管進行再次冰凍病理學檢查。膽囊頸管切緣應盡量靠近膽管。再次手術時，膽囊頸管往往與周圍膽管、右肝蒂、胃窦或十二指腸粘連緊密，分離過程中應注意避免周圍器官的副損傷，前次手術的閉合夾可作為膽囊頸管的解剖辨別。建議對一切可疑的粘連組織，包括粘連的網膜、膽管周圍粘連組織、T管窦道、胃窦及十二指腸與膽囊床的粘連、右肝蒂周圍組織、殘留的膽囊床等區域，進行術中多點冰凍病理學檢查，根據快速病理學檢查結果确定切除範圍：若胃窦和十二指腸周圍粘連組織活檢陽性，建議行胃窦、十二指腸局部切除；若膽管周圍粘連組織陽性，建議加行肝外膽管切除；若右肝蒂周圍組織活檢陽性，在評估餘肝體積足夠的情況下，可考慮行擴大右半肝切除；必要時根據情況對受累器官、粘連組織進行整塊切除和清掃。
推薦15：再次手術時，建議術中将可疑的膽囊頸管送病理學檢查，再次手術時膽囊頸管周圍粘連需仔細分離，避免周圍器官的副損傷。建議對可疑的粘連組織進行術中多點冰凍病理學檢查，結合術前規劃綜合評估，選擇手術方式（推薦強度：強；一緻性強度：強；α得分：85.0%）。
四、标本送檢與術後随訪
術中正常使用取物袋，避免腹膜播散及穿刺孔轉移。對有腹腔播散轉移可能的病例，可根據情況考慮應用低滲生理鹽水和絲裂黴素等化療藥物沖洗腹腔或行腹腔熱灌注，降低術後腹腔轉移的發生率［34, 35, 36, 37］。術後需對标本的各個切緣進行标記，對所清掃的淋巴結進行準确标記和分組，便于術後病理學分期。術後并發症防治參考《中國加速康複外科臨床實踐指南（2021版）》《肝癌肝切除圍手術期管理中國專家共識（2021版）》［38, 39］中的推薦意見。建議術後每3~6個月複查一次，複查内容包括惡性良性腫瘤标志物檢測、肝功能檢查、CT或MRCP檢查等。建議建立标準化的資料庫，定期随訪和更新，并開展多中心臨床研究。
推薦16：建立标準化的資料庫，定期對患者進行随訪和更新；保障資料品質是判定LRRGC遠期療效的重要因素（推薦強度：強；一緻性強度：強；α得分：97.5%）。
LRRGC的操作複雜，應根據各中心經驗嚴格選擇病例，謹慎開展，逐漸規範和優化手術操作流程，保證患者的安全和遠期療效是LRRGC開展的根本原則和目的。條件不成熟的中心建議選擇開放根治術以確定手術療效；同時需聯合多中心開展LRRGC與傳統開放手術的大宗病例對照研究，進一步探讨LRRGC的适應證、禁忌證、注意事項、診療規範、品質控制及遠期療效，共同推動腹腔鏡輔助膽囊癌根治術的規範與提高。
參與本專家共識讨論和撰寫的專家
編寫組組長：全志偉（上海交通大學醫學院附屬新華醫院）、程南生（四川大學華西醫院）、劉青光（西安交通大學第一附屬醫院）
編寫組成員（按姓氏漢語拼音排序）：
陳亞進（中山大學孫逸仙紀念醫院）、程石（首都醫科大學附屬北京天壇醫院）、程張軍（東南大學附屬中大醫院）、鄧俠興（上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院）、段小輝（湖南省人民醫院）、耿智敏（西安交通大學第一附屬醫院）、郭偉（首都醫科大學附屬北京友誼醫院）、何宇（陸軍軍醫大學第一附屬醫院）、洪德飛（浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院）、李秉璐（北京協和醫院）、李波（西南醫科大學附屬醫院）、李江濤（浙江大學醫學院附屬第二醫院）、李敬東（川北醫學院附屬醫院）、李靜（中華外科雜志編輯部）、李相成（南京醫科大學第一附屬醫院）、劉超（中山大學孫逸仙紀念醫院）、劉厚寶（複旦大學附屬中山醫院）、劉榮（解放軍總醫院第一醫學中心）、劉穎斌（上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院）、樓健穎（浙江大學醫學院附屬第二醫院）、盧绮萍（解放軍中部戰區總醫院）、毛先海（湖南省人民醫院）、仇毓東（南京大學醫學院附屬鼓樓醫院）、邵成浩（海軍軍醫大學第二附屬醫院）、湯朝晖（上海交通大學醫學院附屬新華醫院）、王廣義（吉林大學第一醫院）、王堅（上海交通大學醫學院附屬第六人民醫院）、王劍明（華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院）、王秋生（北京大學人民醫院）、王巍（複旦大學附屬華東醫院）、嚴強（湖州市中心醫院）、殷保兵（複旦大學附屬華山醫院）、尹新民（湖南省人民醫院）、餘德才（南京大學醫學院附屬鼓樓醫院）、張成武（浙江省人民醫院）、張楷（江蘇大學附屬宜興醫院）、張永傑（海軍軍醫大學第三附屬醫院）、趙國棟（解放軍總醫院第一醫學中心）、曾永毅（福建醫科大學孟超肝膽醫院）、鄭亞民（首都醫科大學宣武醫院）、周迪（上海交通大學醫學院附屬新華醫院）
執筆人：李富宇（四川大學華西醫院）、胡海潔（四川大學華西醫院）、靳豔文（四川大學華西醫院）、龔偉（上海交通大學醫學院附屬新華醫院）
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