生死抉擇對于醫患雙方來說都很難，醫學倫理從理論到實踐都還很不完美；當醫患雙方存在文化背景差異時，則會出現更多沖突和沖突。面對這一問題，預先規劃和持續溝通可能是減少和化解沖突的最佳政策。
撰文 | 李長青
最近有一篇傳播很廣的文章，内容是一位僑居海外的男士記錄其妻從診斷出晚期肺癌到離世的過程。該文聲情并茂，且一度沖上社交平台熱搜，相信已經在大衆和醫生群體引起較為廣泛的讨論。
本文不想評論該文所涉醫患雙方的對錯，因為任何具體的臨床病例，當醫患雙方存在可能的認識偏差時，隻根據一面之詞去評價都是不恰當的。不過文章中描述的場景涉及醫學倫理中的一些重要原則，這些原則在具體的臨床實踐中，不同文化和社會背景的人會有迥然不同的認知，值得探讨一番。
誰來決策醫療方案？
該案例所在的國家是加拿大，而筆者更熟悉的是美國的臨床環境，評論是建立在美加兩國醫療文化相近的基礎上。
焦點之一是與健康相關的決策權問題，也就是說在關系到診療手段的選擇時，由誰說了算。在美國，第一優先的一定是病人自己。如果病人目前被認定有決策的能力，比如神志清醒，精神正常，能夠正常交流，也能夠了解和複述醫生的意見，那麼任何關于其本人的診療決策都應該由病人決定。除非是病人主動讓出決策權給他人，包括家人、朋友、監護人、律師等。
比較困難的情況是當病人被認為沒有決策能力，或者沒有完全的決策能力的時候。比如病人處于昏迷狀态，神志不清，以及存在明顯的精神異常，比如精神分裂症等。這種情況下先要查找病人之前有沒有留下訓示，預先給出了當自己失去決策能力的時候，出現各種健康狀況可以選擇的措施。隻有既沒有決策能力，又沒有預先訓示的情況下，才會以病人家人的意見為參考。這種情況下，病人提前指定的決策人之外，一般按照法律規定的親屬關系來尋求意見，優先次序是：配偶；子女；父母；兄弟姐妹。
這樣的決策優先權不是一種文化習慣，而是由法律保護。除了正常的有關權利的法案，還有《病人自主決定權法案（Patient Self-Determinant Act,PSDA）》，《醫療保險可攜帶性和責任法案（Health Insurance Portability and Accountability Act,HIPAA）》等。不尊重這個權利的醫療行為會立刻遭到警示，醫生甚至有吃官司坐牢的可能。
從《我妻之死》文章可以看出，作者對這一原則并不是非常了解。習慣了國内醫療文化的人可能也不是很了解。傳統上，一個人的生老病死從來不是個人的事情，醫生在考慮對病人實施診療措施的時候，也很少隻參考病人一個人的意見，尤其是一些重大的醫療決策，比如手術，臨終關懷治療等。甚至有一些很常見的情況，醫生會越過病人直接和家屬商量來決策。
之是以會産生這種不符合現代醫學倫理學原則的行為，不完全是文化傳統的影響，還有一些很現實的原因，比如經濟方面。不管是病人還是病人家屬，在醫療花費方面都要考慮對其他家庭成員的影響。法律方面，目前國内并沒有關于醫療決策優先權的法律法規。如果病人的個人意願與家屬相左，或者個人意願不能自主表達，沒有法律法規可以維護患者的自主權，醫生也沒有捍衛患者決策優先權的義務。甚至連基本的知情權都可能被剝奪，比如至今依然廣泛存在的向惡性惡性良性腫瘤患者隐瞞病情的問題——盡管基于國人的生死觀，這一做法可以了解。
醫生的傾向、選擇與态度
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第二個焦點是在臨終關懷，或者舒緩治療的選擇決策上。這方面涉及很多具體的臨床問題，常見的如心力或呼吸衰竭患者是否選擇氣管插管和心肺複蘇，惡性惡性良性腫瘤晚期患者是以延長生命還是保持生活品質為目的等。
一個衆所周知的常識是，雖然這樣的決定是在醫患充分溝通基礎上由患者自行決定，但醫方的态度其實極為關鍵。在此大衆需要學會“聽懂”醫生的話外之音：大部分情況下，當醫生向患者提出是否氣管插管和做心肺複蘇的問題時，他們其實已經傾向于不做插管或心肺複蘇；當醫生提出是延長生命還是保持生活品質的選項，其實是傾向于保持生活品質。專業内禁忌将這樣的建議說成是放棄治療，但很大程度上，病人就是這麼了解的。
反過來，當醫生認為積極地治療對患者的生命健康還有價值，還有可能赢得對病魔的戰争的時候，往往不會主動向患者提出上述選項。在這樣的情況下，如果患者主動“放棄”的話，醫生甚至還會花大力氣試圖改變患者和家屬的想法。
這樣的傾向中外都有。類似《我妻之死》中這樣進展迅速的晚期惡性良性腫瘤，在現有醫療技術條件下，相信大多數醫生都認為沒有多少治愈的機會。哪怕家屬發現許多救命稻草，但常識是溺水時稻草救不了命。
醫生有這樣的傾向，主要是基于其專業知識和經驗，這樣的傾向是為了患者的生活品質和尊嚴着想，有積極的意義。但不可否認，在特定機構和個案中，醫生也會為了合理利用醫療資源、為降低成本而傾向讓患者“放棄”。
醫學界還有一種擔憂，來自因某些選擇導緻患者醫療品質下降。有研究發現，同等病情下，簽了“不複蘇（DNR，也就是心跳停止時不做心髒按壓的搶救措施）”知情同意書的患者，醫生的查房時間和次數也會減少，住院死亡率明顯增加。原因在于醫生預設這樣的患者更沒有治療價值，并且更不想延續生命。
由此可見，醫學倫理從理論到實踐都還有很多不完美的地方，即便是在倫理學發展較早、實踐應用更規範的國家和地區依然如此。當醫患雙方存在文化背景差異時，則會出現更多沖突和沖突。面對這一問題，預先規劃和持續溝通可能是減少和化解沖突的最佳政策。
本文經授權轉載自微信公衆号“科學中國”。
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