4月19日，在由國家心血管病中心舉辦的心血管病高危人群早期篩查與綜合幹預項目十年回顧活動上，國家心血管病中心主任、中國醫學科學院阜外醫院院長、該項目負責人胡盛壽介紹，該項目篩查出的高危人群“三高”（高血壓、高脂血症、高血糖）控制率提高了3～5倍，急性心肌梗死、腦卒中等心血管病發病風險下降20%以上。
2014年，财政部和國家衛生計生委在中央财政轉移支付地方衛生計生項目中，設定心血管病高危人群早期篩查與綜合幹預項目。國家心血管病中心作為全國性技術指導機構接下了這份重任，吹響了将心血管病防治主戰場從醫院轉向社群的号角。
十年的堅持，換來了心血管病防控向前一大步。
勾勒心血管病風險“畫像”
走過一處就在地圖上标記一個紅點。從2張中國地圖上紅點分布的密集度，可以看到項目團隊十年來的軌迹：2014年，4個省、20個項目點零星分布；如今，密密麻麻的紅點布滿了大陸31個省（區、市）、292個地級市、385個縣、5.4萬個村（社群）。
國家心血管病中心預防醫學處副處長李希說：“沿着這個軌迹，項目團隊累計篩查居民超過527萬人，确定心血管病高危對象149萬人，對高危對象開展年度幹預随訪470萬次，最長随訪時間達9年，平均随訪年限為5年。項目建成全球最大的前瞻性自然人群隊列和心血管病高危對象隊列，也為大陸心血管病摸清了‘家底’，勾勒出心血管病風險‘畫像’。”“畫像”分為兩個層面：一是地區“畫像”，二是個人“畫像”。李希帶着記者來到國家心血管病中心疾病防治與健康教育展廳，大屏上呈現着一張全國區縣級心血管病人群風險和危險因素熱力圖。
“綠色表示風險較低，黃色表示風險高。”李希說，“項目團隊以心血管病高危對象檢出比例等幾項核心名額為依據繪制該圖，可以直覺地看到東北、華北地區心血管病發病風險高，華南、華中地區風險低。不僅如此，吸煙、飲酒、高血壓、高血糖、高脂血症、肥胖等12種心血管病常見危險因素在每個地區的具體分布情況也一目了然。”
具體到個人，項目團隊在5個省、13個縣、127個村确定4400多名高危對象，根據篩查結果為各類高危人群“打上”血壓高、血糖高等标簽，村醫向不同标簽的高危人群精準推送不同類型的健康科普内容并采取相應的幹預手段。
項目規模大，涉及不同地區和不同類型的從業人員，如何保證“畫像”的精準性？李希介紹，項目團隊組織釋出7類項目技術方案、操作手冊、品質控制方案，并做好過程監控。以項目開展過程中涉及的問卷調查為例，項目團隊采取電子問卷的方式，避免人工手寫錯誤，并且做到實時全量考核。一線從業人員可以将問卷結果實時上傳至國家項目辦系統，當晚就可以完成部分資料分析。此外，系統可以精準地監控每一個問卷中每一道問題的填寫時間，将其作為填寫品質的判斷依據。
資料寶藏驅動精準防控
勾勒出的“畫像”，為心血管病綜合防控指明了方向。尤其是針對防控能力薄弱的基層，項目團隊有了許多新的工作思路。比如，心血管病高危人群大多需要長期服用多種藥物，基層醫務人員常常難以給出科學的用藥建議，為此，項目團隊研發出臨床用藥輔助決策系統。
李希介紹，以往的決策系統大多依賴于臨床指南，可以提示既往臨床研究證明吃哪幾種藥有效。項目團隊研發的系統不僅嵌入現有臨床指南、藥物說明書等知識庫，還對中國醫學科學院阜外醫院專家既往開出的高血壓用藥處方進行深度挖掘，并可基于患者的資料自主開展真實世界“頭對頭”藥物對比評價（采用臨床上已使用的标準治療藥物或方法作為直接對照開展試驗，可視為兩種藥物的“直接單挑”）。基于110萬條運算邏輯，系統能具體建議在可選的幾類藥物中，吃哪種藥的效果可能更好，以及初始劑量如何确定。
十年來積攢的項目資料是需要細細挖掘的寶藏。項目團隊每年将所有最新資料進行資料清理後上傳至國家項目管理辦公室，為各省份提供本省份資料。李希介紹，截至目前，相關方圍繞整個項目共發表200多篇科研論文，其中有160篇是省級或縣級項目辦基于本地資料發表的。
通過多元度資料分析，項目團隊完成針對全國心血管病危險因素分布特征、人群風險防控現狀、基層防治能力和疾病負擔發展趨勢的評價，上報國家衛生健康委，并撰寫針對每個省份的具體報告。李希了解到，各省份已将這些報告積極運用起來，有的将其作為當地衛生健康委工作報告的一個專題，有的将報告整理成書籍出版。
打造鐵三角防控隊伍
一條左右對稱的心電圖波段中間是一顆紅心，紅心裡畫有三人攜手的圖案。心血管病高危人群早期篩查與綜合幹預項目的新标志亮相十年回顧活動現場，正如它所表現的那樣，該項目是一份需要衆人合作的事業。
“十年來，2700餘家機構、4.1萬名人員參與到項目中來。”胡盛壽說。據介紹，該項目組建由臨床、流行病學、項目管理、健康宣教等領域專家組成的運作管理團隊，在每個項目點打造一支由醫院、基層醫療衛生機構、專業公共衛生機構組成的鐵三角防控隊伍。專業公共衛生機構負責技術支援、動員管理，基層醫療衛生機構負責社群招募、居民篩查，醫院負責高危對象檢查和幹預。
作為第一批加入該項目的機關代表，江西省疾控中心慢性病防制所副所長顔玮來到活動現場，接受來自項目辦的感謝和表彰。她向記者分享了該省取得的成績：“我們的篩查範圍從最初的6個設區市的6個縣擴大到8個設區市的12個縣，大約覆寫了688萬人口，篩出來的高危對象超4萬人。”
顔玮介紹，整個項目主要分為初篩、高危對象幹預、短期随訪和長期随訪4個階段。社群人員動員項目地區所有35～75歲居民到現場進行問卷調查，測量血壓、身高、體重、腰圍，完成采血。針對初篩出的高危人群，增加頸動脈超聲和心髒彩超檢查等項目。之後，從業人員将高危人群分級，并在随後3個月内進行短期随訪和綜合幹預，以後每年定期開展一次随訪和綜合幹預。
顔玮感受到了基層醫務人員在項目開展中的成長：“剛開始，部分從業人員血壓測量都做得不太規範，現在對心血管病防控有了更深了解。”
長期随訪是對項目組成員的考驗。面對居民的不解、人員流動、老弱病殘的行動不便，他們要千方百計地踩着時間點、帶着儀器深入居民家中，争取不遺漏一個。
多年來的堅持換來了百姓的了解。“以前我們派大巴拉都拉不來多少人，現在好多老百姓騎着三輪車來做檢查。”河南省疾控中心慢性病防治所幹預室主任範雷說。
項目辦的目光投向了下一個十年。“項目将繼續加大心血管病早期篩查和早診早治力度，加強個體化心血管病風險綜合評估；創新多病共管、同防同治路徑，以科技創新賦能基層，探索‘網際網路﹢智慧醫療’模式，逐漸提升基層防控能力。”胡盛壽說。
文：健康報記者 吳倩 通訊員 劉怡華編輯：管仲瑤校對：馬楊稽核：秦明睿 徐秉楠
