自2019年國家衛健委啟動緊密型縣域醫療衛生共同體建設試點以來，國家醫保局等多部門積極響應，通過部署關鍵任務、釋出改革措施、強化監管等方式，共同推動縣域醫共體建設的全面發展。
2019-2023年醫保政策變化
2019年，深化醫藥衛生體制改革明确了在500個縣建構縣域醫療共同體的目标，并強調醫療、醫保、醫藥和公共衛生等領域的改革需協同推進。同年，國家醫保局在全國醫療保障工作會議上提出深化醫保支付方式改革，運用大資料等技術促進醫療資源合理配置，啟動了DRG國家試點。
2020年，國家醫保局推進醫保支付方式改革，探索緊密型醫療聯合體采用總額付費模式，實施結餘留用、合理超支分擔機制。同年10月，釋出了《區域點數法總額預算和按病種分值付費試點工作方案》，實行區域總額預算管理。
2021年，國家醫保局繼續推進緊密型醫療聯合體實行總額付費，強化監督考核，引導醫聯體、醫共體重視疾病預防、基層服務能力提升以及基層首診、雙向轉診等機制。同年，國家醫療保障局印發《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》，要求在DRG/DIP政策架構内，協同推進緊密型醫療聯合體“打包”付費，引導患者下沉基層。
至2023年，國家10部門聯合釋出了《關于全面推進緊密型縣域醫療衛生共同體建設的指導意見》，為縣域醫共體建設提供了明确的指導。國家醫保局也明确提出，2024年要充分發揮醫保在緊密型縣域醫共體建設中的支援作用。
接下來，醫保如何進一步支援緊密型縣域醫共體建設？國家醫保局醫藥管理司司長黃心宇從支付方式改革、醫療服務價格調整以及基層醫療機構支援三個方面進行了詳細闡述。
一、支付方式改革如何在緊密型縣域醫共體中展開？
按照“總額付費、加強監督考核、結餘留用、合理超支分擔”的要求，指導地方落實有關工作。主要有四個方面：
第一，對醫共體實行總額付費制度，建構内部激勵機制。對于緊密型縣域醫共體，醫保基金以醫共體的整體作為對象。具體來說，統籌地區以年度基金支出預算為基礎，結合醫共體各醫療機構既往的曆史費用資料，綜合考慮醫共體功能定位、服務數量和品質等因素，合理确定緊密型醫共體的年度總額預算名額。
第二，加強對醫保基金的監督考核機制，確定醫保基金在醫共體内部得到規範使用。對于醫共體的考核，不僅涉及醫療服務的品質、醫療費用、參保人員滿意度等正常方面，還特别關注展現分級診療的名額和成效，如縣域内就診率、基層就診率等，并且考核結果與年終醫保費用清算挂鈎。
第三，落實結餘留用政策，激發醫務人員積極性。結餘留用是指醫共體在完成既定任務目标的前提下，醫保基金的使用低于總額預算名額時，結餘的部分可以作為醫共體的收入。結餘留用主要展現在兩個層面：一是按病組（DRG）或按病種分值（DIP）等具體支付方式時，病種的支付标準和實際發生的醫療成本之間的差額；二是年底清算時，醫共體的總額預算名額與實際發生的醫保費用之間的差額。符合醫保規定的結餘留用資金，年度清算後可以留給醫共體内部統一調劑使用。
第四，明确合理超支分擔的界限，保障醫療機構的合理診療。由于醫療服務具有一定的不确定性或不可預測性，醫保部門在制定總額預算名額時，會建立相應的合理超支分擔的管理機制。在保證醫療品質和安全的前提下，對于因參保人員就醫數量大幅增加等情況産生的合理超支，将給予合理補償。
未來，國家醫保局将進一步推動醫保基金向縣域内醫共體、縣域内基層醫療機構傾斜，提升縣域内疑難重症診治能力，鼓勵基層醫療機構提供更多醫療服務，以提高醫保基金的使用效率。
二、醫療服務價格政策如何支援推進縣域醫共體建設？
國家醫保局積極指導各省建立醫療服務價格動态調整機制，不斷加大醫療服務價格優化調整的力度。在總體不增加群衆看病負擔的前提下，國家醫保局指導各地根據實際情況，動态調整門急診診查、護理等技術勞務類項目的價格，確定價格合理。同時，針對基層醫療機構的一般診療費價格，國家醫保局也進行了規範，推動均質化程度高的醫療服務項目同城同價，以此促進優質醫療資源的下沉，統籌支援鄉村醫療機構的發展。
此外，國家醫保局還指導各省制定“網際網路+”醫療服務價格政策檔案，進一步規範網際網路複診、遠端會診、遠端監測等醫療服務項目的收費，推動網際網路診療服務向基層延伸，以滿足群衆對網際網路醫療服務的需求。
未來，國家醫保局将繼續統籌醫療服務價格和分級診療等政策，更好地與基層醫療機構的功能定位相比對，進一步支援基層醫療機構的發展，激發其内部活力。
三、醫保如何展現對基層醫療機構的支援？
在健全和完善基本醫療保障制度的過程中，醫保部門始終将基層醫療機構的服務功能擺在重要位置，通過一系列措施推動基層醫療機構的健康發展，并引導患者選擇基層就近就醫。這主要展現在以下三個方面：
一是織密基層服務網絡。為了加強基層服務網絡的建設，醫保部門在确定醫保定點醫療機構時，注重基層醫療機構、專科醫院和綜合醫院的平衡。同時，為了鼓勵基層醫療機構的發展，申請定點醫療機構的條件向基層醫療機構傾斜，并通過鄉村一體化管理等方式，使村衛生室也能實作醫保結算。
二是支援基層醫療服務利用。在門診方面，醫保部門建立了職工醫保的普遍門診統籌制度，将多發病、常見病等普通門診費用納入醫保統籌基金支付範圍，并在報帳比例上對基層醫療機構給予優惠。對于居民醫保，門診統籌主要依托基層醫療機構進行，設立了高血壓、糖尿病等“兩病”專項保障，主要支付二級及以下基層醫療機構的“兩病”藥品費用。在住院方面，醫保部門對不同級别的醫療機構實行差别化的支付政策，使得基層醫療機構的報帳比例更高、起付線更低。據統計，2022年政策範圍内，職工和居民醫保在基層醫療機構的平均住院報帳比例比二三級醫院分别高出10個百分點和17個百分點。
三是支付方式改革過程中，激勵基層提供合理的醫療服務。在年度新增醫保基金總額預算時，重點向基層醫療機構傾斜，支援其作為平台開展家庭醫生簽約服務。此外，在按病組（DRG）或按病種分值（DIP）的支付方式改革中，醫保部門推進常見病、多發病的“同城同病同價”，以激發基層醫療機構服務的積極性。
未來，結合目前基層醫療機構的服務能力和醫保制度的功能，國家醫保部門計劃以推動常見病、多發病在基層診療為突破口，鼓勵參保人優先選擇基層醫療服務。在確定醫保基金平穩運作的基礎上，不斷提高參保患者的就醫便利性，以更好地滿足群衆的醫療服務需求。
原标題：醫保如何支援縣域醫共體建設？從2019年至今，我們看到了哪些探索和突破？
來源 | 華衛縣域發展研究平台
編輯 | 楊紫萱 劉新雨
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