腰椎及骶椎後側棘突形成縱嵴，居背正中，其兩旁脊柱溝内為豎脊肌，而無重要血管、神經。脊柱兩側有腰大肌和腰方肌，在腰大肌的深層有腰叢經過：腰椎體的前外側，腰大肌的内側緣又有腰交感神經幹。腰椎體前方左側為腹主動脈，右側為下腔靜脈。腹主動脈降至第4腰椎下緣處分為左、右髂總動脈，分叉部背面分出一支骶正中動脈，沿腰5椎體及骶骨盆面的正中線下降：腹主動脈後壁分出4對腰動脈，向外橫形于L1～L4椎體的前面和側面，位于兩相鄰椎間盤之間的椎體中部。輸尿管又沿腰大肌前面下降，一般左側經左髂總動脈末端的前方：右側則經髂外動脈起始部的前方進入盆腔。
是以，後側途徑是最常采用和最安全的入路。而腰骶椎前方入路務須解剖顯露清楚，以免誤傷。分經腹膜外和腹膜内入路，後者如有腹腔手術史，會妨礙手術暴露，且術後易并發腸麻痹或腸粘連，現已少用。
後側顯露徑路
（一）後側全椎闆顯露徑路
【适應證】凡需顯露後柱，行椎闆切除擴大椎管或椎管探查、矯正畸形、後路内固定、後路腰椎椎體間融合（PLIF）手術和植骨術者均可采用後側途徑。
1.腰椎不穩定性骨折、脫位或合并脊髓、馬尾神經損傷，需行後路或後外側椎管次全環狀減壓術和内固定術者。
2.腰椎椎弓凹陷骨折壓迫脊髓、馬尾神經或骶椎不穩定性骨折伴有神經損傷者。
3.腰椎管狹窄症、腰椎間盤突出症、退行性腰椎疾病、腰椎峽部裂或滑脫、脊髓、馬尾神經壓迫症和椎管或附件惡性良性腫瘤等。
【麻醉】全身麻醉、連續硬脊膜外阻滞或局部浸潤麻醉。由于脊柱手術易并發脊髓、馬尾神經損傷，有時術中需在神經電生理監護下進行。局部麻醉患者可随時向術者提示雙下肢的感覺、運動情況，能有效地防止神經系統損傷，但僅适用于單純椎闆切除手術。
【體位】全椎闆切除椎管探查、矯正畸形或行内固定手術，應俯卧于Hall-Relton四點支援架上（圖1），必須懸空防止腹部受壓，減少術中硬膜外靜脈叢回流出血，生殖器防止受壓扭曲。手術過程中采用成像裝置監控。或胸膝卧位（軀幹與大腿擺成90°），膝下墊枕，腹部懸空不受壓（圖2）。
圖1 腰椎及腰骶椎手術後側徑路俯卧體位（Hall-Relton架）
圖2 胸膝卧位架，大部分體重着力雙膝，膝下必須放小墊子，腹部懸空不受壓
【操作步驟】
1.切口
沿中線經棘突作縱形切口，為了幫助術中腰椎節段定位，必須顯露出第1骶椎，切口長度一般沿L3～S1（圖3），必要時可向遠近兩端各延伸1～2個棘突。為了便于取自體髂骨，經原切口一側淺筋膜下銳性分離，顯露後髂嵴，切口可由S1向遠端适當延伸。
圖3 沿中線經棘突縱切口，長度一般沿L3～S1
2.手術過程
切開皮膚及皮下組織，顯露棘突及腰背筋膜。如行全椎闆切除可将棘上韌帶正中切開，向兩側銳性剝離，有利于術終縫合，儲存了棘上韌帶；否則由遠端向近端用刀先在一側緊貼棘突旁銳性切開筋膜及棘突骨膜，用寬骨膜剝離器或Cobb骨膜剝離器緊貼棘突及椎闆行骨膜下剝離，依次将兩側豎脊肌推向外側，直至小關節外緣，用幹紗布緊緊填塞壓迫止血。然後，用椎闆牽開器将豎脊肌向兩側牽開，顯露椎闆。如有出血，可用電凝止血。再用骨膜剝離器進一步清除棘突、椎闆及關節囊上面的殘存軟組織。
【注意事項】
1.豎脊肌纖維由三列組成，内側列附于棘突，其深層有多數斜形短肌束，其肌纖維自椎骨的橫突斜向上内，止于上位椎骨的棘突。是以，剝離豎脊肌時，務須由遠向近側（圖4）；反之，易誤入肌束間，分離時增加出血。
圖4 剝離豎脊肌時，務須由遠向近側骨膜下剝離
2.用寬骨膜剝離器作骨膜下剝離，不易誤入椎管内。如有隐性脊椎裂則應小心操作。若既往有椎闆切除史，宜先顯露缺損椎闆節段的遠、近端的正常椎闆後，再進一步顯露缺損處，以防誤入椎管。
3.如為了保留椎間關節的關節囊，不宜用骨刀行棘突及椎闆骨膜下剝離，以免損傷。
（二）後側半椎闆顯露徑路
【适應證】腰椎間盤突出症、腰骶神經根的神經卡壓綜合征及腰椎管狹窄症等行針對性減壓，需行黃韌帶、半椎闆切除或開窗術者。
【禁忌證】雙側型腰椎間盤突出症或中央型腰椎間盤突出症，有雙側坐骨神經痛、中央型腰椎椎管狹窄症，或需經硬膜摘除突出的椎間盤和椎管探查術等需行全椎闆切除者。
【麻醉】可選用局部麻醉、硬脊膜外阻滞或全身麻醉。
【體位】側卧位，患側在上，腰部墊枕有利于增寬椎闆間隙（圖5），顯露黃韌帶，也可取俯卧位。
圖5 側卧位體位
【操作步驟】
1.切口
沿中線經棘突作縱形切口，一般長度L3～S1棘突。如用開窗法行腰椎間盤摘除術，定位正确後，可作5cm長小切口顯露半椎闆。
2.手術過程
切開皮膚及皮下組織，顯露棘突及腰背筋膜，由遠端向近端用刀或電刀由患側緊貼棘突中線棘上韌帶旁銳性切開筋膜及棘突骨膜，用寬骨膜剝離器緊貼棘突及半側椎闆行骨膜下剝離，直抵椎間關節囊外側，将豎脊肌推向外側，用幹紗布緊填塞壓迫止血。然後取出填塞的紗布。術者左手示指沿棘突、椎闆伸入豎脊肌深面，右手握半側椎闆拉鈎沿左手示指導向将拉鈎的尖齒插在椎間關節外側，牽開豎脊肌；用消毒繃帶系于拉鈎一端固定住手術台邊牽引，如此便可清楚顯露手術野。再進一步清除椎闆、棘突和椎間關節囊上的殘存軟組織。
【注意事項】
要防止椎間隙定位錯誤，必須顯露S1，S1、2間無黃韌帶，而L5、S1椎闆間黃韌帶間隙較寬，用Kocher鉗夾住L5棘突向前後提推，可見L5下關節突活動。L5較L4椎闆更向後翹起，用骨膜剝離器叩擊S1與L5椎闆的反響聲不同。以上幾點可有利于正确的定位，必要時可延長切口充分顯露，或借助C形臂機定位。
前路經腹膜外顯露椎體手術徑路
（一）經側腹橫切口
【适應證】顯露一側L4、5及L5、S1椎體。可施行結核病竈清除術、側前路減壓術、椎體間融合術和腰椎脊柱側凸矯正術等。
【禁忌證】
1.L2病椎顯露不佳，不宜采用。
2.腰椎結核伴兩側腰大肌膿腫者，需分期行對側手術。
【麻醉】連續硬脊膜外阻滞或全身麻醉。
【體位】取仰卧位，患側墊高，使背部與手術台成60°。也可取側卧位，背部與手術台成90°，有利于顯露椎體側方，使腹腔内容及本身重力移向對側，術野清楚。對側腰部用托腰闆或軟枕墊起，使髂肋間距增大，以利顯露病椎。
【操作步驟】
1.切口
切口起自腋中線上，肋緣下與髂嵴的中點。如顯露L2、3或L3、4病椎，橫向或斜向前分别止于臍上3cm或臍下2cm處，止于腹直肌外緣（圖6），必要時可延伸至中線。為了顯露椎間孔或椎體後部，可将切口前端縮短向背部延長。L3以上顯露，也可行腎切口。亦可采用小切口，術前必須X線定位切口标志（圖7（1））。
圖6 經側腹橫切口（實線或虛線表明顯露不同腰椎平面的切口）
2.手術過程
切開皮膚及皮下組織，切開腹外斜肌、腹内斜肌、腹橫肌和腹橫筋膜，一般抵腹直肌外緣即可。用鹽水紗布包裹拇指或示指，自側腹壁輕輕将腹膜連同輸尿管一起推向中線，直達椎體。必要時可切開腹直肌鞘前、後層，将腹直肌向内牽開或切斷。将腹膜返折部向内側鈍性遊離直達椎體。用胸廓自動牽開器将髂嵴與肋弓緣撐開，進而擴大手術野以利操作。
圖7 定位切口标志
（1）術前X線定位切口标志，可采用橫小切口暴露；（2）以左側入路為例，平臍上腹正中左旁4～6cm
【注意事項】在切開腹壁各肌層抵達腹橫肌時，要防止切開腹膜。要防止損傷輸尿管，顯露腹主動脈、下腔靜脈和髂總動、靜脈以及髂外動、靜脈時均要防止誤傷。顯露L5、S1椎間隙時，應先找到腰升靜脈和髂靜脈後，分别予以結紮切斷，以防出血。
（二）下腹旁正中切口
【适應證】顯露L4、5及L5、S1，行腹膜外前方腰椎間盤髓核摘除術、椎體間融合術（ALIF）、前路接骨闆固定或人工椎間盤置換術等。
【禁忌證】
1.腰椎間盤突出症死骨型和合并腰椎管狹窄症者。
2.既往腹部有過手術史而愈合欠佳者。
【麻醉】連續硬脊膜外阻滞或全身麻醉。
【體位】仰卧，兩側腘窩部墊枕，使髋、膝關節屈曲30°。
【操作步驟】
1.切口
以左側入路為例，平臍或臍上腹正中左旁4～6cm，直至恥骨聯合方向，長7～8cm（圖7（2））。
2.手術過程
切開皮膚和皮下組織，在腹直肌鞘外緣縱形切開腹直肌前鞘，将腹直肌向中線牽開，顯露後鞘縱向切開，注意半環線以下無後鞘。示、中指包裹鹽水紗布鈍性分離腹壁和側腹膜，将腹膜推向對側，顯露病椎。
【注意事項】
1.左側入路較安全，因左側腹主動脈和髂動脈較右側的靜脈相對不易誤傷。
2.遊離腹壁腹膜較側腹膜容易撕裂，特别是經産婦腹膜較薄，易破。
3.椎間盤定位必須正确無誤。
4.術前保留導尿管使膀胱空虛。
（三）經腹正中切口
【适應證】L3～L5結核伴兩側腰大肌膿腫或腰骶椎結核伴骶前膿腫者、腰椎間融合術或腰椎惡性良性腫瘤等。
【禁忌證】
1.L3以上結核。
2.僅有一側腰大肌膿腫者。
3.既往有腹腔大手術史。
【麻醉】連續硬脊膜外阻滞或全身麻醉。
【體位】仰卧，兩側腘窩部墊枕，使髋、膝關節屈曲30°。
【操作步驟】
1.切口
自臍上正中5cm起，繞左側臍旁至臍下正中抵恥骨聯合上（圖8）。亦可作腹部橫切口（圖9），經正中白線正中腹膜好暴露。
圖8 經腹正中切口5cm起，自臍上正中繞左側臍旁至臍下正中抵恥骨聯合上
圖9 腹部橫切口
2.手術過程
切開皮膚和皮下組織，先于臍下切開半環線以下的正中腹白線，顯露腹膜。将腹直肌向兩側牽開，輕輕鈍性分離腹膜，再向上切開半環線以上腹白線，繞臍左側切開腹直肌前鞘，将左側腹直肌向外牽開。切開後鞘，将腹膜輕輕分離，繼續向上剪開腹白線。腹膜若有撕裂，可剪下部分後鞘與腹膜一并修補縫合。為顯露兩側腰大肌及下腰椎體，鈍性分離兩側前腹膜，經側腹膜返折部抵後腹膜，直至左側腹膜外顯露即可。如行腹部橫切口，可仍采用腹正中旁或經腹正中進入腹膜外。需充分顯露下腰椎時，可将腹直肌橫斷後進入腹膜外。
【注意事項】
1.臍旁腹膜最易撕裂，尤其經産婦及肥胖患者，要小心分離。
2.術前保留導尿管，保持膀胱空虛。
（四）經腹腔徑路顯露L4、5及S1椎體
【适應證】
1.L4、5 及 L5、S1結核病竈清除術。
2.複發性和持續性腰痛，包括椎間盤退行性變椎間不穩、腰椎滑脫、全椎闆切除後腰痛和後融合失敗等需行前路椎間融合術者。
【禁忌證】既往有腹腔手術或腸粘連史者。
【麻醉】連續硬脊膜外阻滞或全身麻醉。
【體位】仰卧，頭低足高位。
【操作步驟】
1.切口
取左下腹正中旁切口，自臍平面至恥骨上。
2.手術過程
切開皮膚和皮下組織，切開腹直肌前鞘，将腹直肌向外側牽開，切開後鞘和腹膜。用鹽水紗布墊分别将大網膜、小腸和結腸保護推向上和左右兩側，并用腹腔自動牽開器顯露後腹膜。縱形切開後腹膜，将後腹膜外翻，周邊與前腹膜縫合固定數針，以防膿液污染腹腔。将膀胱和子宮牽向下方，顯露髂總動、靜脈和骶骨岬。結紮切斷骶正中動、靜脈，顯露L5、S1椎間盤。
【注意事項】
1.術前清晨清潔灌腸，保留導尿管。
2.髂總動、靜脈分叉處要防止血管撕裂。
3.腰骶前入路手術都有可能損傷交感神經而導緻陽痿或精液反流或射程減退，是以應避免損傷交感神經和副交感神經。
4.經腹腔途徑，術後易并發腸粘連，應慎用。
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