導讀
妊娠期間發生肝髒疾病并不少見。妊娠期肝病既可由妊娠特有疾病引起，也可由妊娠期間已經存在或發生的急性或慢性病症所引起。
妊娠特有疾病包括妊娠劇吐（HG）、妊娠高血壓疾病、妊娠肝内膽汁淤積症（ICP）和妊娠急性脂肪肝（AFLP）。妊娠高血壓疾病包括子痫前期/子痫、溶血、肝酶升高和低血小闆計數（HELLP）綜合征。可能受妊娠影響或因妊娠而加劇的慢性肝病包括自身免疫性肝炎（AIH）、原發性膽汁性膽管炎（PBC）、原發性硬化性膽管炎（PSC）和非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）。
妊娠期肝病的及時診斷和處理十分重要，否則可能導緻母體和胎兒不良結局。本篇綜述讨論并總結了近年來妊娠期肝病的研究進展，以幫助醫生更深入地了解疾病并改善患者結局。
妊娠特有疾病引起的肝病
确定患者妊娠分期對于了解妊娠特有疾病引起的肝病至關重要（表1）。HG通常在妊娠早期發生。妊娠中期應考慮HELLP綜合征和ICP。除HG外，所有疾病均可能是妊娠晚期肝損傷的原因。
表1 妊娠特有疾病引起的肝病
注：AST，天冬氨酸氨基轉移酶；ALT，丙氨酸氨基轉移酶；LDH，乳酸脫氫酶；US，超聲檢查
妊娠劇吐
HG的發生率在0.3%～2%之間，50%~60%的患者可見肝髒受累，臨床表現為過度惡心、嘔吐、體重減輕和脫水。治療取決于症狀的嚴重程度，包括靜脈打點滴、止吐藥、補充維生素和礦物質。鼓勵母親少吃多餐，以高碳水化合物和低脂飲食為主。由于肝酶升高在妊娠約20周内自行消退，是以母體和胎兒結局極佳。
子痫前期/子痫
子痫前期/子痫是妊娠高血壓疾病的一部分，子痫前期相對比較常見，發生率為2%~8%。子痫前期/子痫最常見的症狀是持續和嚴重的頭痛、視力障礙、上腹痛、嘔吐和外周性水腫。其中20%~30%的病例發生肝髒受累，通常表現為AST/ALT輕中度升高。
建議高危患者使用低劑量阿司匹林預防子痫前期/子痫。降壓藥物和鎂分别用于控制高血壓危象和癫痫發作。與子痫前期/子痫相關的肝損傷并不是進行性的，不需要特異性治療。
溶血、肝酶升高和低血小闆計數綜合征
HELLP綜合征是妊娠高血壓疾病的一部分，發生率為0.2%~0.6%，在子痫前期/子痫患者中的發生率為10%~20%。上腹部/右上腹疼痛是HELLP綜合征最具特征性的症狀，通常與惡心和嘔吐有關，任何孕婦在妊娠後半期突然出現此類疼痛，特别是伴有惡心和嘔吐時，應考慮HELLP綜合征的存在。其他症狀包括不适、頭痛、重度收縮期/舒張期高血壓和蛋白尿。HELLP綜合征的診斷和嚴重程度分級系統見表2。
表2 HELLP綜合征分級系統
注：ELLP，無溶血（肝酶升高和血小闆計數降低）；EL，肝酶升高；LP，血小闆計數降低；N/A，不适用
HELLP綜合征對母親和胎兒都是一種危及生命的疾病。盡管緊急分娩是唯一的治療方法，但轉氨酶升高可能持續至産後48小時。對于肝破裂、血腫和失代償，需要進行包括放射學或手術幹預以及肝移植在内的緊急治療，尤其是産後72小時仍存在肝、腎和血液系統并發症時。如果患者不足月，藥物治療包括低劑量阿司匹林、靜脈注射鎂和抗高血壓藥物。Mississippi Protocol強烈建議靜脈注射皮質類固醇，尤其是大劑量地塞米松，并聯合硫酸鎂和收縮壓控制。
妊娠肝内膽汁淤積症
ICP是指肝内膽汁流動障礙，導緻滞留于肝髒，并溢入到血液中，是妊娠特有的最常見的肝病。部分不良結局（包括早産、羊水胎糞污染和胎兒死亡）與ICP相關。ICP最常見的症狀是中度至重度瘙癢，無皮疹，從掌跖開始，延伸至全身。夜間經常加重，擾亂睡眠，誘發煩躁。其他症狀包括黃疸、上腹痛、疲乏和厭食。觀察到血清總膽汁酸水準顯著升高，反映膽汁潴留。
治療重點是減輕母體症狀，預防胎兒窘迫。歐洲肝髒研究學會推薦熊去氧膽酸（UDCA）10-15 mg/kg/天作為一線治療。在伴有難治性症狀的重度ICP中，早期分娩是使結局獲益的唯一方法。
妊娠急性脂肪肝
AFLP較為罕見，但卻是一種潛在的緻死性急症，可導緻嚴重的母體和胎兒合并症。該病死産率高，母體死亡率約為12%。AFLP的早期表現具有非特異性，與子痫前期以及HELLP綜合征相似。最常見的症狀包括厭食、惡心嘔吐和上腹痛，進而出現急性肝衰竭體征，如腦病和黃疸。轉氨酶可升高達20倍。在AFLP和HELLP綜合征中還可觀察到凝血病，由AFLP合成減少和HELLP消耗增加所引起。
AFLP通常需要重症監護治療。在大多數情況下，立即分娩是一線治療，但實驗室和臨床異常可能持續至産後一周。AFLP患者所生胎兒發生肝衰竭、心肌病、非酮症性低血糖、肌病和神經病變的風險較高。此外，AFLP可能在後續妊娠中複發。
可能發展成妊娠合并症的肝病
可能受妊娠影響或因妊娠而加劇的慢性肝病包括AIH、PBC、PSC和NAFLD。
自身免疫性肝炎
AIH是一種慢性發炎性肝病，組織學檢查顯示，其特征為轉氨酶升高、出現抗核或抗平滑肌抗體、IgG升高和界面肝炎/血漿-淋巴細胞發炎。
受控的AIH不是妊娠的禁忌症，但肝硬化女性發生不良結局的風險最高，需要密切監測。關于藥物治療，尚未發現妊娠期間使用免疫抑制劑（皮質類固醇和硫唑嘌呤）與不良結局之間存在明顯關系。為防止疾病控制不佳可能導緻的不良結局，建議維持免疫抑制治療，但禁用黴酚酸酯。分娩後可能出現肝炎發作的情況，是以應在産後至少六個月内對母體進行嚴密監測。
原發性膽汁性膽管炎和原發性硬化性膽管炎
PBC和PSC均為慢性膽汁淤積性肝病。PBC可能進展為肝硬化和肝衰竭。與AIH一樣，PBC主要發生于中年女性，但也可發生于年輕女性。非肝硬化PBC患者妊娠與母體或胎兒不良結局風險增加無關。但由于潛在的分娩并發症風險較高，必須密切監測妊娠和分娩。大約一半的PBC孕婦可能會出現新發瘙癢或瘙癢惡化，偶爾需要止癢治療。UDCA對孕婦安全且耐受良好，不應停用。苯紮貝特在日本經常用作PBC的二線治療，妊娠期間禁用。
PSC主要累及肝内外大膽管。與PBC不同，PSC更常見于男性，其中青少年和年輕人的風險最高。盡管分别有20%和32%的患者在妊娠期間和産後出現肝酶升高，但PSC的臨床病程不受妊娠的影響。PSC患者可能出現新發瘙癢或瘙癢惡化。
盡管現有資料有限，但PBC和PSC孕婦的母體和胎兒預後良好，建議密切監測并治療可能出現的瘙癢。
非酒精性脂肪性肝病
NAFLD是育齡婦女最常見的肝髒疾病。盡管關于NAFLD對母體和胎兒影響的資料很少，但幾項研究表明其對妊娠結局有負面影響。
妊娠糖尿病（GDM）是妊娠期最常見的代謝紊亂疾病，其與NAFLD的相關性很可能是雙向的。孕早期NAFLD與GDM風險增加顯著相關，而既往GDM也是産後NAFLD的預測因素。為減輕NAFLD對母體和胎兒的負擔，控制産前高血糖、預防GDM并避免孕期體重增加過多極為重要。
文獻索引：Sasamori Y, Tanaka A, Ayabe T. Liver disease in pregnancy. Hepatol Res. 2020 Jun 24. doi: 10.1111/hepr.13540.
來源：醫脈通肝髒科