【作者簡介】張世平，健康中國50人論壇組委會副主任，全國總工會原副主席、十二屆全國政協社會和法制委員會副主任。這是她在健康中國50人論壇年會（2024年4月14日在安徽銅陵市舉辦）上的發言。
【編者按】作者來自全國總工會，曾在全國婦聯工作30年，在總工會工作10餘年，二線下來後一直參與和推動大健康事業。并向全國政協遞交多份涉及養老問題的專項提案，在全國政協會議上就積極應對人口老齡化作大會發言，明确提出了應将積極應對人口老齡化上升為基本國策。2019年以來，依托中國健康管理協會，在國家衛健委等8部委支援下，先後啟動了三項健康促進工程，其中之一就是全國老年健康促進工程，工程明确了推動三級醫養模式和康養旅遊一站式服務的工作重點，确立了老年居家智慧健康生活服務等6大服務體系建設目标，目前許多工作正在推進中。
以下為正文：
今年兩會再次明确提出，實施積極應對人口老齡化的國家戰略。本次年會聚焦老年社會保障，展現了對兩會精神的自覺貫徹。借此機會，談談我對健康養老問題的思考。
大陸是人口老齡化形勢最嚴峻的開發中國家。與其他國家相比，大陸的人口老齡化特征鮮明：一是基數大、增長快，現已占全國人口21.1%，接近3億，并以每年1000多萬的速度發展，2050年将突破5億，占人口約37.8%，明顯高于世界平均增長值。二是高齡化趨勢明顯，現有高齡老人約8000萬，預計2050年80歲以上老人将超1.5億。三是空巢獨居老人增多，計劃生育累積1.8億戶家庭，目前空巢獨居老人高達9000多萬，約占老年人口1/3。四是少子化問題突出，愈益嚴重的少子化現象使人口結構更加快速向老齡化發展，2022年大陸社會撫養比是21.8%，預計2030年-2050年将升至40%-50%，每2-3位年輕人就要贍養1位老人。五是區域、城鄉差異明顯，東部地區老齡化明顯快于西部地區，農村老齡化超過城市，這與人口結構、生育政策和經濟發展水準相關。六是健康狀況堪憂，絕大多數老人處于亞健康狀态，75%的老人患有一種或一種以上慢病，失能失智老人約4500萬。七是未富先老，2001年大陸進入老齡化時，人均GDP僅有4000美元，低于5000-10000的國際平均水準，現已進入中度老齡化，人均GDP遠低于發達國家平均水準。八是未備先老，發達國家一般至少提前30年就開始準備，如澳洲上世紀90年代就着手應對2030年老齡化峰值，我們人口多、底子薄，對老齡化的應對，認識和起步都比較晚。以上8個特征是我們無法回避、必須面對的基本國情。
健康養老是人民群衆的共同追求，也是國家文明進步的重要标志和社會和諧穩定的基本要求。什麼是健康養老？它是指為老年人提供全面的身體健康、心理健康和社會參與服務，使他們保持健康、延緩衰老，實作安養、樂活、善終的目标。怎樣推進健康養老？依據基本國情和老年需求，目前亟待破解的有4大難題，即：錢從哪裡來？人到哪裡去？活靠誰來幹？健康誰來管？這些難題需要引起我們的高度重視，采取有力措施來推動解決。
一、第一個難題，錢從哪裡來？談的是老年人的基本生活保障和醫療保障問題。
城市老人大多靠養老金維持生活，2022年底，大陸平均養老金3000元左右，其中低于3000元的約70%，1萬元以上的約3%。養老金隻能維持一般家用，一旦出現大病或老人失能失智，這個錢根本不夠用，有的連小時工也請不起，更承擔不了養老院的高額費用，隻能在家靠子女照顧。
農村老人主要靠土地吃飯和不足千元的醫療、養老補貼維持生活。現在無地農民越來越多，預計2027年30年承包期滿，無地農民将達2.6億，靠土地吃飯的空間越來越小，子女供養和本人勞動收入是現在農村老人的主要生活來源，一旦失去勞動能力，尤其失能失智，生活就會非常窘迫。
國家在推動城鄉醫療社會保障方面做了很大努力，采取了三支柱發展措施，但目前養老金體系依然存在着資産總量不足、結構性失衡、供需沖突突出等問題，據預測，未來5至10年間，大陸養老金将有8到10萬億的缺口，随時間推移缺口還會繼續擴大。針對傷殘和失能失智老人的長期照護保險呼籲了多年，在40多個城市先行試點，試點地區的養老機構和居家老人有所受益，但對于4500萬失能失智老人來說，還是杯水車薪，難以做到全覆寫。
商業保險作為養老保障的重要補充，近年來有了很大發展，保監會也在部分省市開展了專屬養老商業保險試點，擴大了參保對象，探索了多種繳費方式。但總體看，我們的商業保險還很不成熟，産品同質化嚴重，創新性不足，部分保險公司偏向身體健康者，參保對象很有限。老年人過多依賴第一支柱，對商業保險不認知，也缺乏信任，從中獲益的老年人很有限。
怎麼解決錢從哪裡來的問題？
一是要源頭治理，落實生育政策，促進人口增長，遏制少子化所導緻的保險領取人多于繳納人的發展趨勢，努力降低社會保險基金入不敷出、收不抵支的風險，同時還要穩步推進延遲退休年齡的政策計劃，堅持做到小步調整、彈性實施、統籌兼顧。
二是要開源節流，重點解決好供給方問題，努力實作養老資金的效益最大化。要進一步加大醫療改革力度，有效解決重心下移、中西融合、以藥養醫等問題，尤其要采取有效措施，着力解決醫療費浪費巨大問題，深化支付方式改革，切實提高醫保資金使用效率。
三是要發揮政府主導作用，進一步完善基本養老制度，堅持公平公正，落實應付盡付，確定第一支柱的托底作用，促其穩定和可持續發展，尤其要全面建立、盡快落地長期照護保險制度，讓更多的高齡和失能失智老人從中獲益。
四是要優化多支柱養老保障體系，促進第二、三支柱的充分發育，豐富養老工具，分散養老風險，擴大企業年金和職業年金覆寫，發展面向老年人的各種商業養老和健康保險，加大對保險公司産品開發的支援力度，推進标準化建設，促進三支柱融合發展。
二、第二個難題，人到哪裡去？談的是老年人安養居住地的保障問題。
大陸養老是9073結構，在2.8億老年人中，90%是居家養老，準确地說是家庭自然養老，能夠獲得社群上門服務的家庭很有限。在居家老人中，有1.8億是低齡年輕活力老人，目前他們能夠自立，但生活壓力很大，尤其五六十年代出生的這一輩，承擔着照顧父母、幫助子女的家庭責任，根本離不開家，想把父母送進養老院也有許多局限。
社群養老主要指日間照料中心，雖然能夠提供日托照料和家庭應急服務，但并不能解決養老問題。現在注冊登記的4.1萬個養老機構，大多由民政系統管理，有财政補貼，城市機構一床難求，農村機構門庭冷落，設施和衛生條件也比較差。農村老人大多要看護留守兒童，有條件進養老院的很少。民辦養老院近年來有很大發展，但有的費用過高，普通家庭難以承受；有的虧損嚴重、難以為繼，尤其民非養老機構，政策瓶頸太多。
截至2023年底，全國共有養老床位820.1萬張，比2022年所有下降。其中1/3是日間照料中心，真正用來養老的床位隻有500多萬張，别說高齡老人，4500萬失能失智老人隻能入住12%，僅僅是個零頭。可以想見，現在1.8億低齡年輕活力老人基本居家，10年20年以後呢？都是獨生子女，靠誰養老？那時的養老機構需求一定火山式爆發，現有的800多萬張床位根本不夠用。有的同志說，現在養老床位空置率過高，要控制發展。我認為這種說法既不準确，也很短視。我們要看到，現在是結構性沖突突出，空置的多是農村低質養老院，真正好的養老院還是非常緊缺。養老機建構設既要立足現在，更要着眼長遠，一定不能松懈，其實作在着手已經比較晚了。
怎麼解決人到哪裡去的問題？
一是要以社群為依托，大力發展居家養老。居家養老本質上是一種家庭養老與社會養老相結合的模式，以家庭為基礎，以社會為依托，提供專業化全方位養老服務。這種模式在發達國家已經很成熟，在我們國家才剛剛起步，應當成為發展的重點。“十四五”規劃明确提出，發展普惠性養老服務，建構居家、社群相協調養老模式，實作所有城區、小區養老服務設施全覆寫，打造一刻鐘居家養老服務圈。實作這個目标任重道遠，僅靠政府投入是不夠的，必須調動社會資源，形成整體合力。政府應按照公開、平等、規範的原則，降低參與社群養老服務的門檻，落實稅收、金融、水電、購買服務等支援政策，培育社群養老服務龍頭企業，發展上門服務和線上服務，打造居家社群養老服務品牌。
二是積極推進養老機建構設，尤其要充分開發社群資源，大力發展毗鄰社群、醫養結合、多元驅動、互助抱團、便于子女探望且價格從優的社群小型養老院、護理院，為屬地老人就近提供安養場所，以減輕低齡老人的家庭贍養負擔。國家提出2025年全國養老機構達到10萬所，床位達到1200萬張，希望這個目标能如期實作。現在許多地方政府都在抓康養基地建設，不少國企也涉足其中，其實遠離家鄉、有山有水的康養基地根本不可能養老，隻能是低齡年輕活力老人的康養旅居之地，誰都不可能把八九十歲的父母送到五大連池、西雙版納去居住。我們一定要把養老和康養的概念搞清楚。
三是要加強對現有養老機構特别是民非機構的政策扶持，促其完善設施、豐富内容、完善服務、更新疊代，實作可持續發展。同時還應特别關注農村養老服務設施的開發建設和提質更新，從農村老人實際需求出發，發展服務項目，改善居住環境，提高服務品質和護理水準，解決農村養老院空置率高的問題，尤其要面向農村留守老人發展上門入戶的多項養老服務。
四是要強化敬老助老的家庭社會責任，鞏固發展具有中華民族傳統根基的家庭養老，出台支援家庭成員與老人同住或緊鄰居住、依法履行贍養老人義務的稅收等優惠政策，推廣家庭成員與老人分而不離、離而不遠的互助共濟模式，倡導以互助、結伴、抱團養老為核心的“老夥伴計劃”，支援戰友抱團、親友抱團、近鄰抱團、興趣抱團、候鳥式抱團等多種養老模式。
三、第三個難題，活靠誰來幹？談的是老年護理服務的人才保障問題。
現在居家高齡和失能失智老人的護理基本上靠子女，這些子女本身又多是低齡老人。有一篇報道，寫的是早餐時，67歲老人拿着小勺、彎着腰一口一口喂着躺在床上的83歲老父親，陽光照在花白的頭發上，此景很感人，也很讓人感傷。其實這種情況在我們身邊比比皆是，“老護老”的現象非常普遍。尤其照護失智失常老人，家裡常常會搞得一團糟。
目前從事護理服務的人員多是40、50下崗職工和女農民工，他們文化素質不高、缺乏專業技能、職業穩定性差，請到一個合适的上門護理員非常不容易，而且費用也高。受疫情影響，養老服務機構用工荒、人員流失的現象愈發凸顯。
護理人員結構與老人養護需求極不比對，4500萬失能失智老人需要護理，若按1:4的比例推算，護理崗位需要1100多萬，現有機構護理人員不到50萬，持證上崗者不足10萬。全國近百所職業院校開設了老年服務專業，但學生畢業後大多不會到老年護理一線崗位。崗前教育訓練也是個很大缺口，沒有形成完整的教育訓練機制和工作體系。由于社會認知、薪酬水準、工作強度等因素，養老護理員一直存在着學曆偏低、技能不足、招生難、留人難等問題，有的年輕人把養老機構當作臨時跳闆。
老年護理員的崗位要求很高，不僅要有愛心、耐心、細心，還要承受很大的心理壓力；不僅要有醫療、康複、生活照料等多方面知識，還要有應對突發情況的能力。護理人員的素質高低、能力強弱，對老年人的生活品質和壽命長短影響極大，尤其失能失智老人要做到有品質有尊嚴的生活，離不開護理人員精心優質護理。解決護理人員隊伍的來源和素質問題，是發展健康養老的重要瓶頸和巨大剛需。
怎麼解決活靠誰來幹的問題？
一是要加強對養老專業人才隊伍建設，支援高等院校和職業學校增設養老服務專業課程，培養老年醫學、健管、護理等方面專業人才，着力抓好老年護理師、康複治療師、健康管理師、心理咨詢師、營養指導師5師的專業設計和教學布局，将其納入國家高職教育發展的重要系列。
二是要支援發展校企合作，定向培養養老專業人才。目前國家已出台養老護理員的職業目錄和職業标準，關鍵是如何有效落實到職業建設中。應依托養老機構和各類教育訓練資源，開展多種形式的在職教育和崗位教育訓練，建立養老服務實訓基地，壯大養老服務隊伍，提高其專業化規範化水準。
三是要落實養老護理人才優惠政策和獎勵機制，關心他們的職業發展和利益訴求，完善職稱評級，理順上升管道，給予他們更多的了解、公平和尊重，通過福利待遇的提高、社會認可度的提升、職業歸屬感的增強，吸引更多年輕人加入養老服務行列。
四是要加強社會文化建設，增強社會自助互助功能，倡導老有所為和老年志願服務，動員廣大青少年、低齡老人和社會各界加入志願行列，與養老機構、居家老人結對幫扶，推廣時間銀行、服務銀行成功經驗，為老人提供生活照料、法律幫助、精神慰籍、文化娛樂等服務，既倡導愛老助老新風，又補充養老服務之需。
五是要大力發展智慧養老，打造居家養老服務網絡平台，支援養老企業和機構采用網際網路、物聯網、大資料、人工智能等技術手段為養老服務賦能，推廣樓層監控、智慧報警、家政預約、智能助浴、健康咨詢、物品代購等技術服務，提高服務效率，降低人工成本，讓數字科技與老年社會同頻共振。
四、第四個難題，健康誰來管？談的是老年人的健康服務保障問題。
現在老年人壽命長了，吃得好了，慢病多了，普遍存在健康問題。世界衛生組織界定的心腦血管疾病、糖尿病、呼吸系統疾病、癌症4大慢病，和我們提出的心理和神經系統疾病、骨關節和三椎疾病、眼疾、口腔疾病新4大慢病，在老年人身上均有不同程度的展現，老而多病現象非常普遍。
其實許多慢病是可以及早幹預、适度調理、防患于未然的。如心腦血管疾病的形成，主要因為寒濕、淤堵、血道不通、結節所緻，血道、氣道、腸道的日常維護調理很重要，與飲食、運動也密切相關。又如阿爾茲海默症，中國患病人群已超1000萬，居世界第一。這是一種神經退行性疾病，早期通常有記憶減退、智力減退、性格改變、生活能力下降等症狀，應該也可以及時發現和幹預。據調查，農村此病患者比例比較高，城市相對低些，受教育程度越高、用腦越多的人，患此病幾率就越低。這說明大腦越用越靈。
疫情後，人們的健康需求越來越強烈，但什麼是健康？怎樣實作健康？許多人并不太清楚，過分依賴醫院醫療醫生的現象依然普遍。尤其老年人醫療費用支出居高不下，不僅成為醫保壓力，也成為家庭重負。大陸缺乏健康服務管理體系，老年人獲得健康知識和健康服務的管道很有限。社會上各種推銷保健品魚龍混雜，上當受騙現象屢見不鮮。還有不健康的生活方式、飲食習慣和環境因素等，使老年健康受到很大影響。
怎麼解決健康誰來管的問題？
一是要重心下移，推動建設醫養結合的養老服務體系。這是一種有病治病、無病療養，養病與養生結合的新型養老模式，打造的是預防、治療、康複、護理和生活照料相結合的閉環式服務鍊。無論是養老社群還是養老機構，都應堅持醫養結合的發展方向，依托屬地醫療機構，為老人提供便捷的醫療保障和全科醫生服務。這方面我們不如發達國家做得好，在最需要醫療資源的基層往往醫療資源最為匮乏，尤其農村地區。政府應下大力氣解決這個問題。
二是要立足社群，大力發展健康管理，積極開發康養健醫相融合的社群服務設施，充分開掘周邊閑置的場地、院所、房地産、一二級醫院等資源，推進建設面向社群老人的健康驿站、康複中心，并與屬地養老院、護理院形成聯合體，既補充老人安養護理的不足，又可為老人提供慢病管理、中醫調理、康複治療等服務。
三是要彙集資源，積極推進以康複為特色的康養文旅基地建設，為低齡年輕活力老人提供康複、療養、旅居服務。過去的康複多限于術後康複、殘疾康複，醫院的康複中心一床難求，專門的康複醫院隻有百餘家。其實慢病人群特别是老年人都需要康複，隻是沒有這方面認知和管道。應充分利用各地文旅城、房地産、溫泉酒店等資源，大力發展康複院、療養院和健康管理院，以滿足老年人健康療養、精神文化等多樣需求。
四是要因地制宜，支援開發中醫藥産品、藥食同源産品、營養産品和各種适老化産品裝置。中成藥對慢病有特殊療效，但種類、品質有限，大陸中草藥原材料出口份額占85%，而中成藥出口不足2.5%，說明有巨大發展空間。藥食同源、細胞營養素等産品需求量很大，關鍵要标準、品質、監督到位。國外康複裝置和适老産品應用廣泛，大陸康複裝置種類很少，大多依賴進口，應加大開發力度，發展民族品牌。
五是要面向社會，廣泛宣傳健康養老理念，大力加強老年健康教育，積極實施老年健康促進工程，推廣文明健康科學生活方式，發展适合老年特色的運動項目，關注老年人的心理健康，倡導終身自立、主動健康、積極參與的老年社會文化。健康誰來管？更重要的是要靠自己管，最好的醫生是自己，最好的醫院是廚房，最好的藥物是飲食。每個人都要當好自身健康的第一責任人，做到我的健康我做主。要引導老年人努力踐行5個詞、20個字，即：愉悅心情、合理飲食、科學運動、适度調理、參與社會，踐行了這5點，就能朝着確定100歲、沖刺120的目标邁進，并且做到有品質、有價值、有尊嚴。
破解以上4個難題，必須政府主導、社會參與、全民動員，打造全社會齊抓共管、合力推進、共建共享的工作局面。同時還要全面準确把握好養老工作定位，明确認識：老齡化問題不是局部問題，而是全局性戰略性問題；不是階段性問題，而是具有一定曆史發展階段的長期性問題；老年人不是社會的包袱，而是社會的财富；應對人口老齡化的目标是健康老齡化和積極老齡化，不是消極養老，而是積極享老；老年工作不能簡單從事，要分年齡、分需求、分區域，因人因需因地制宜；老齡工作必須以改革的精神、開放的思路、創新的舉措進行頂層設計，借鑒國外先進經驗，從我們的國情出發，努力實作彎道超車，積極建設長壽強國。
