作者 | 楊倫宇 鐘昌莉 唐思恬
指導老師 | 胡禮儀
機關 | 重慶兩江新區人民醫院檢驗科
01前 言
冷凝集素是一種單克隆或者多克隆免疫球蛋白，主要是IgM型抗體，能在低溫環境下凝集紅細胞。多數正常人體内也存在冷凝集素，但由于其效價較低，對血正常檢測的影響較小。感染、淋巴系統增殖性疾病、巨球蛋白血症、多發性骨髓瘤等因素會引起患者體内的冷凝集素效價明顯增高，當患者血液離體後，會引起患者的紅細胞凝集，進而幹擾血正常的檢測。本文将分享一例近期由感染引起的紅細胞弱冷凝集現象的發現及處理過程。
02案例經過
2024年1月24日上午，像往日一樣，忙于血正常标本檢驗中。正在稽核正常報告時，一例住院患者的報告映入眼簾，患者女，82歲，1月15日因摔倒緻頭暈頭痛3小時入院，入院診斷：左側枕部硬膜外血腫，左側枕骨骨折，左側枕部頭皮血腫。患者入院後首次血正常檢查結果如下圖1：
圖1 1月15日第一次血正常結果
2024年1月19日第二次血正常結果（已稽核）如下圖2：
圖2 1月19号第二次血正常結果
1月24日入院後第三次血正常結果（儀器首次）如下圖3：
圖3 1月24日儀器首次血正常結果
面對第三次的血正常報告，可以直接稽核麼？
03案例分析
血正常報告中，其中關于紅細胞MCV、MCH和MCHC這三個參數在短時間内相對比較穩定，而這個患者的近3次血正常報告中的紅細胞及其相關參數的變化如下表1：
表1 患者入院後3次血正常報告中紅細胞及其相關參數數值
從以上表格資料我們可以看見，老年女性患者由于摔倒傷入院，第二次Hb蛋白結果較于第一次，有輕微的降低，而第3次的檢測結果顯示，Hb蛋白沒有明顯改變，而MCV、MCH和MCHC卻出現明顯的增大，其原因何在？
浏覽該患者病史，并未發現特殊既往史，同時患者入院查了血正常、肝腎功能、凝血功能和傳染病相關檢測，患者的肝腎功能顯示除了ALP升高，白蛋白輕微的降低外，并未見球蛋白升高和其它明顯異常如下圖4。同時我們将患者标本進行推片鏡檢，也并未見到紅細胞的大小形态有明顯的異常，見圖5。
圖4 1月15日生化報告
圖5 外周血塗片10×100
那麼标本出現以上的檢測結果，是因為什麼因素呢？是因為RBC計數的相對減少（标本溶血或者冷凝集引起紅細胞聚集）還是标本存在脂血黃疸，引起Hb的假性增高？由于脂血标本是我們實驗室引起MCHC增大的最常見原因，是以面對以上參數的變化，我們首先考慮該标本是否存在脂血？将标本離心後，發現該标本并不是脂血标本或者黃疸标本，隻有輕微的溶血，見下圖6。
圖6 标本離心後外觀
标本溶血會引起RBC計數的相對減少，對Hb檢測沒有影響，是以會引起MCH和MCHC的相對增大，對MCV影響相對較小，而本例患者的MCV增大是為何因呢？另外，輕微的溶血會引起本例患者的MCH和MCHC數值升高這麼多麼？标本是否存在冷凝集呢？
為了解開謎團，我們進一步查閱患者病史，除了患者的外傷病史外，患者入院後于1月23号出現“咳嗽、咳痰，雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕羅音”症狀和體征，考慮患者存在肺部感染，那感染的病原體是什麼呢？
由于該段時間是肺支感染高峰期，那患者是否存在肺支的感染呢？該患者并未進行相關檢測，為了解開以上謎團，我們将患者的标本做了一個肺支抗體檢測，而患者的肺支抗體并未見升高。是以，可以暫時排除肺支感染（肺支感染是實驗室引起紅細胞冷凝集的常見原因）的影響。
同時我們檢視了該患者的标本情況，肉眼觀察下，該患者的标本未見明顯的細沙樣，如下圖7（左），右圖是強冷凝集标本外觀（來源于徐奕勝老師已發表的科普文章，對應的MCHC值為853g/L），存在肉眼可見的細沙狀。
圖7 本例标本肉眼外觀（左圖）和強冷凝集标本外觀（右）
然而，為了排除微弱冷凝集的影響，我們還是将标本進行了37℃盲孵30min後進行立即上機檢測。标本孵育後的檢測結果有了明顯的變化，見表2。從檢測結果可以看出，37℃孵育後該患者的MCV和MCH和患者入院時的檢測結果比較接近，其MCHC也是明顯降低，與入院時比，稍增大，是因為标本存在輕微的溶血引起的。
表2 标本37℃孵育30min 後檢測結果
為了再次驗證标本存在弱冷凝集現象，将标本在室溫下放置一段時間和孵育後直接将标本滴在生理鹽水下進行鏡下觀察，我們見室溫放置一段時間後的标本在生理鹽水（室溫未孵育）懸浮下有數個小的紅細胞團如圖8（左），而孵育後标本的紅細胞是散在單個分布如圖8（右）。
圖8 生理鹽水懸浮标本
我們在回顧分析該報告的時候，發現該結果的首次紅細胞直方圖尾部存在輕微的翹尾情況（紅細胞聚集引起），并且儀器報了紅細胞凝集相關資訊，而孵育後檢測該現象消失（見圖9）。
圖9 标本孵育前後紅細胞直方圖
同時，在血塗片的體尾部還可以看見有少量的數個成團的紅細胞（如圖5紅色箭頭所示），也說明存在紅細胞凝集情況，隻是我們首次遇到這樣的标本，并未引起注意。
患者由于在使用抗生素的情況下，肺部感染的症狀一直未得到緩解，為了進一步查詢感染因素，于1月27日檢測了流感三項，結果表明患者存在流感病毒感染，其結果如下圖10。
圖10 流感病毒檢測報告
患者紅細胞的冷凝集現象是由于病毒感染引起的麼？由于患者家屬要求提前出院，這個疑問并未得到解答，但是本次紅細胞冷凝集的發現，能夠保證患者在住院期間的血正常報告的結果為一個真實值，并提醒了我們以後遇到該類結果時要警惕弱冷凝集的影響！
04總 結
MCV、MCH和MCHC三個相對比較穩定的紅細胞參數，對于臨床醫生來說，結合RBC和Hb兩個參數能夠判斷患者是否存在貧血以及貧血的可能原因。而對于我們檢驗人員來說，除了以上作用外，還應該作為我們報告稽核過程中的重要參考名額，同時也能反映儀器檢測RBC和Hb的準确性。是以，血液正常報告稽核過程中，檢驗人員還應該重點關注MCV、MCH和MCHC三個數值及其變化及其變化的原因。
紅細胞冷凝集現象在北方相對常見，但是身處南方實驗室的我們，在冬季偶爾也會遇到。當遇到該類結果時，首先要準确識别或者懷疑标本是否存在冷凝集現象，（①檢視患者的MCH、MCHC結果是否異常升高；②檢視标本是否有細沙樣顆粒；③檢視紅細胞直方圖是否翹尾和報紅細胞凝集相關資訊；④推片或者生理鹽水懸浮細胞後鏡下觀察是否有凝集的紅細胞團）。
其次要學會如何進行糾正該現象，實驗室常見的冷凝集現象處理方法主要是以下三種：
①将标本進行37℃孵育30min後立即上機檢測，此方法相對友善而且不用重新采集标本，缺點是報告發放時間會延長，尤其是凝集較強時需要延長孵育時間；
②血漿置換法：紅細胞冷凝集是由于體内冷凝集素引起的，是以将标本經低速離心3-5min，吸取上層血漿，采用生理鹽水或标本檢測稀釋液等量加入後充分混勻，反複3次後上機檢測，此方法優點是不用重新采集樣本，缺點是操作相對繁瑣，且血漿置換過程中容易引起白細胞和血小闆的丢失；
③稀釋法：将全血标本按檢驗儀器預稀釋模式稀釋倍數用37℃已溫浴的生理鹽水或者儀器稀釋液按比例稀釋後上機檢測，此方法優點是不用重新采血，報告時間相對較短，前提是實驗室要提前備好37℃的生理鹽水或者稀釋液。
對于弱凝集的标本，采用其中一種方法能夠有效糾正，但是當凝集強度明顯較高時，可能需要結合兩種以上的方法進行糾正或者将孵育溫度升高到41℃處理後再上機檢測。
參考文獻
[1]王秀芹,司元全.強冷凝集對血正常檢測結果的影響及處理措施的探讨[J].國際檢驗醫學雜志,2018,39(05):617-619.
[2]解鴻翔,沈燕，龐珍珍等.41℃溫浴對高效價冷凝集素樣本血正常檢測結果的影響[J].中國醫學科學院學報,2021,43(4):507-512.
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