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發熱伴咽痛怎麼鑒别診斷？
撰文 | 醫學小白
8歲患兒，女，主因咽痛、流涕5天，加重伴發熱1天入院。
患兒5天前無明顯誘因出現咽痛，流清涕，偶訴乏力，家屬自行予“藍芩口服液”口服，患兒咽痛無明顯好轉，流涕消失，時有乏力。
1天前咽痛較前加重，吞咽困難，并出現發熱，體溫38℃左右，輕微頭痛，無惡心、嘔吐，無咳嗽，無腹瀉，就診當地醫院，查體發現甲狀腺腫大，觸痛明顯，建議上級醫院診治，遂就診我院。
查體：T 38.3℃，R 35次／min，P 115次／min，BP 105／60mmHg，一般情況可，淺表淋巴結不大，甲狀腺Ⅰ度腫大，質地中等，觸痛明顯，未扪及結節。咽紅，扁桃體Ⅰ度腫大，未見膿性分泌物。雙肺呼吸音粗，未聞及幹濕性啰音。心律齊，心音稍高亢。腹平軟，肝脾肋下未觸及。
診斷思路：
患兒以咽痛、發熱為主要症狀，甲狀腺有異常，需要考慮到哪些疾病，又需要完善哪些檢查幫助一步步破案呢，具體如下：[1-5]
- 急性化膿性扁桃體炎、疱疹性咽峽炎：均可有發熱、咽痛，化膿性扁桃體炎扁桃體可見膿性分泌物，疱疹性咽峽炎咽腭弓及上颚可見疱疹，但兩者均不伴甲狀腺增大及觸痛，無甲狀腺功能異常，患兒咽部查體未見明顯異常，進一步完善甲功協診。
- 傳染性單核細胞增多症：此病由EB病毒感染引起，可有發熱、咽痛、淋巴結腫大、肝脾腫大，查體扁桃體可見膿性分泌物，亦不不伴甲狀腺增大及觸痛，無甲狀腺功能異常。完善血塗片、EB病毒檢查可協診。
- 甲狀腺惡性良性腫瘤：部分甲狀腺惡性良性腫瘤患者有甲狀腺局限性增大，質硬，甲狀腺超聲示甲狀腺彌漫性不均勻低回聲，其内見血流信号。必要時可行超聲引導下甲狀腺穿刺細胞學檢查，發現甲狀腺濾泡變大、結構破壞，見多核巨細胞和類上皮細胞成群出現及巨噬細胞、中性粒細胞、少量淋巴細胞浸潤[6]。
- 橋本甲狀腺炎：橋本甲狀腺炎無上呼吸道感染病史，血清TPOAb、TgAb陽性即可臨床診斷為本病。如TPOAb、TgAb單一抗體陽性，還要結合臨床表現。甲狀腺彌漫性腫大，質地較韌，特别是伴有峽部錐體葉腫大，不論甲狀腺功能是否改變，應懷疑本病[7]。
- 梨狀窩瘘：梨狀窩瘘是一種罕見的先天性疾病，約占鰓裂畸形的2%~10%，可有發熱、咽痛、頸前腫脹，此病會累及甲狀腺及周圍組織，實驗室檢查相對無特異性，是以診斷需要依據影像學及内鏡檢查[8]。
- 急性會厭炎：是以會厭為主的聲門上區喉黏膜的急性發炎，以流感嗜血杆菌、葡萄球菌、肺炎鍊球菌等革蘭陽性菌感染為主，可呈混合性感染，也可合并病毒感染。急性會厭炎多在發病前2～3天内有畏寒、發熱表現，而後出現咽痛、吞咽疼痛，嚴重時可導緻呼吸道阻塞,通過間接喉鏡檢查多可明确診斷[9]。
▶ 根據可疑診斷進一步完善以下檢查：
血正常：WBC 7.8×109／L，RBC 4.2×1012／L，Hb120g／L，N% 70，L% 26，CRP 40mg/L；血塗片未見明顯異常，尿正常正常，胸部X線片未見異常；EB病毒系列檢查未見異常。間接喉鏡：未見明顯異常。
血沉：ESR 70mm/h；甲功：T3 9nmol/L，T4 310nmol/L，TSH 2.9mU/L。131碘吸收率3小時＜5％；血清TPOAb、TgAb均陰性，甲狀腺B超檢查提示低密度病竈。
通過本文的診斷思路，結合患兒的臨床表現與輔助檢查結果，你認為該患兒所患何病？
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參考文獻：
[1] 徐季超,丁薇.一例亞急性甲狀腺炎患者對全科醫生的啟示[J].上海醫藥,2023,44(14):39-41+53.
[2] 胡祥祥,喻紅兵.伴發熱亞急性甲狀腺炎的診斷及誤診分析[J].臨床誤診誤治,2022,35(07):8-11.
[3] 戴志軍,馬黎娟,吳永輝等.小兒亞急性甲狀腺炎15例診治分析[J].甯夏醫學雜志,2013,35(11):1098-1099.
[4] 楊進紅,陳華玲.基層醫院診治亞急性甲狀腺炎120例的經驗總結[J].中國社群醫師,2021,37(19):65-66;69.
[5] 中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員.亞急性甲狀腺炎臨床路徑,2016.
[6] 孫霞,江帆,戴芳芳等.誤診為多種疾病的非典型亞急性甲狀腺炎臨床分析[J].臨床誤診誤治,2023,36(02):5-10.
[7] 橋本甲狀腺炎中西醫結合診療北京專家共識（2021，北京）[J].中國醫藥導報,2022,19(34):4-7.
[8] 薛文帆,葛亮,徐曉丹等.兒童梨狀窩瘘的診治現狀及進展[J].天津醫科大學學報,2023,29(01):106-109.
[9] 李坤軍.成人急性會厭炎72例臨床分析[J].臨床合理用藥雜志,2019,12(32):197+2.DOI:10.15887/j.cnki.13-1389/r.2019.32.123.
[10] 唐晨佳,張楠.亞急性甲狀腺炎治療及預後的研究進展[J].浙江醫學,2021,43(21):2373-2376+2381.
責任編輯：向宇
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