今年4月17日是第36個“世界血友病日”，主題是“認識出血性疾病，積極預防和治療”。
血友病是一種由于凝血因子缺乏導緻的遺傳性出血性疾病，根據缺乏的凝血因子種類的不同，可以分為血友病A和血友病B，分别為凝血因子Ⅷ和凝血因子Ⅸ缺乏所緻。
但這兩類血友病在臨床表現上沒有明顯差別，均表現為自發性出血或輕度外傷後出血不止，且出血可以發生在任何部位。
血友病多在兒童期發病。重型血友病患兒典型的出血表現為自發性肌肉及關節出血，如果發生腦出血、咽部出血或者消化道等重要部位出血，可能會緻殘甚至緻死。
長期反複的關節、肌肉出血，會導緻關節損傷在内的多種并發症，嚴重影響患兒生活品質。
日常怎樣預防出血發生
血友病患兒在日常生活中應盡可能避免各種外傷，避免劇烈尤其是對抗性運動。如果單個關節反複出血，患兒可以穿戴一些保護性用具，比如膝關節反複出血可以穿戴護膝。需要注意的是，避免各種外傷并不代表血友病患兒完全不能運動，日常散步、跑步、遊泳、打太極等運動是可以的。适當的運動可以增強肌肉力量，更好地保護關節。
此外，患兒平時用藥應避免使用抗血小闆聚集或者防血栓形成的藥物，比如阿司匹林、氯吡格雷等。這類藥物會加重血友病患兒的出血情況。患兒平時也應盡量避免手術以及其他有創性操作，若是必須進行的手術，應在血液科醫師指導下，按照指南的要求，輸注凝血因子至一定水準後進行，且術後應繼續輸注凝血因子至傷口愈合。一般認為，對于大手術，血友病A患兒術前應保證輸注60~80IU/kg（國際機關/公斤體重）的凝血因子，血友病B患兒應保證輸注50~70IU/kg的凝血因子。
對于血友病患兒來說，積極進行規律替代治療（預防治療）也很重要。預防治療是按一定頻次注射一定劑量的凝血因子，使得患兒體内凝血因子活性維持在一定水準，進而降低出血風險。預防治療可以有效減少血友病患兒出血及并發症的發生。
出血後如何有效止血
血友病患兒最主要的兩類出血是關節出血和肌肉組織出血。患兒應知曉出血的症狀，避免延遲發現帶來進一步的損害。關節出血一般會有疼痛、腫脹、皮溫升高、關節活動受限等症狀，常見于膝、肘、踝等負重關節，其次是髋、肩及腕關節。肌肉組織出血常表現為局部肌肉疼痛、腫脹、僵硬，體表青紫、皮溫升高，相應關節活動障礙等，若血腫壓迫神經血管時，會造成遠端知覺下降或動脈搏動消失。
一旦發現血友病患兒出血，最重要的是盡快為其注射凝血因子。其後可按RICE法進行護理。
“R”（Rest）——休息：患側關節休息（＞12~24小時），功能位制動。
“I”（Ice）——冰敷：每次10~15分鐘，每2小時一次。
“C”（Compression）——加壓：彈性綁帶加壓包紮出血關節。
“E”（Elevation）——擡高：擡高患肢超過心髒的位置。
患兒出血部位可能會伴随疼痛，一般通過替代治療後，疼痛可以顯著緩解。若疼痛劇烈，也可使用止痛藥物緩解症狀，但應避免服用阿司匹林等可以抑制血小闆功能的藥物。
血友病相關并發症如何處理
血友病患兒反複出血和凝血因子輸注會導緻多種并發症，包括血友病性關節病、血友病性假惡性良性腫瘤、凝血因子Ⅷ或Ⅸ抑制物産生等。
◉血友病性關節病是指由于關節反複出血導緻關節功能受損或關節畸形。它是由于持續性慢性滑膜炎和反複關節血腫導緻關節軟骨發生不可逆性損害引起的。
血友病性關節病治療的目的是改善關節功能和減輕疼痛。應根據患兒疾病狀況、症狀以及治療條件綜合決定是進行實體治療還是保守治療。關節損傷嚴重的患兒，需要骨科醫生處理。
對于成年晚期血友病性關節病患者，關節置換能夠一定程度恢複關節功能，改善生活品質，但是需要骨科醫生嚴格掌握手術适應證。
◉血友病性假惡性良性腫瘤是指在撞擊等外力誘因下，血友病患兒骨内或軟骨下反複出血不止引起骨質吸收或囊變所緻，最常見于長骨和盆腔。若任其發展，假惡性良性腫瘤可能會逐漸增大，并侵蝕與其相鄰的各種組織。假惡性良性腫瘤可以形成巨大的腫塊，壓迫神經和血管，引起病理性骨折等嚴重并發症。
治療上，對于較小的假惡性良性腫瘤，可使用替代治療，觀察變化。對于較大的假惡性良性腫瘤，應盡早切除，避免假惡性良性腫瘤持續生長，對周邊組織造成進一步的損害。
◉血友病患兒輸注凝血因子後，部分患兒可能産生針對凝血因子的自身抗體，稱為抑制物。
抑制物産生後，會使得正常凝血因子輸注無效。在重型血友病A患兒中抑制物發生率約為30%，中型血友病B患兒中抑制物發生率約為10%。
此類患兒出血後，若抑制物滴度≤5BU（貝塞斯達機關），可使用大劑量凝血因子輸注；若抑制物滴度＞5BU，則應使用旁路制劑，如活化的Ⅶ因子或者凝血酶原複合物。
目前，ITI（免疫誘導耐受治療）是清除血友病伴抑制物的主要治療方案。ITI是指抑制物陽性患兒長期規律接受凝血因子制劑治療，進而使凝血因子達到外周免疫耐受，清除抑制物。
血友病A抑制物陽性患兒的ITI成功率約為70％，血友病B抑制物陽性患兒的ITI成功率為30％。該方法需要長期、大量輸注凝血因子，頻繁進行靜脈穿刺，價格較高。
作為一種遺傳性疾病，血友病患兒終身存在出血風險，應充分了解出血及并發症的處理方法，及時治療，避免造成不可逆的損害。同時，對血友病患兒的關愛也需要多個科室合作以及各相關部門的協同。
目前，基因治療作為有望治愈血友病的治療方法，國外已有産品上市，大陸也已開展多項相關的臨床試驗，但是目前基因治療臨床試驗主要适用人群為成年患者，兒童患者應堅持預防治療，維持健康骨關節狀态，待條件允許時可以接受基因治療，以獲得長期的療效甚至治愈。
來源：學生健康報
文：中國醫學科學院血液病醫院 鞠滿凱 薛峰
策劃：張燦燦
編輯：穆薪宇 李詩堯
校對：楊真宇
稽核：秦明睿 徐秉楠