近期，國家醫保局在官微先後刊發了DRG/DIP三大誤區，以及題為《DRG導緻醫療收入減少？導緻醫院虧損？這個鍋DRG背不動！》的文章，一石激起千層浪，在業内引起熱烈讨論。
對于三大誤區，筆者基本認同。自2015年DRG點數法在金華等地探索初試，到國家醫保局釋出技術方案，這三大問題就一直是改革中讨論的焦點。
第一，臨床醫生和醫院管理者普遍認為DRG/DIP是醫保部門的控費手段。這個問題在此前的項目實施中，我也會從各個角度拿出資料論證反駁，因為事實上，按項目付費的曆史資料确實存在可擠的“水分”，DRG在這方面确實産生了正向影響，各地都有關于這方面的示例和資料，不在此贅述。但數年之後，再次看到這個話題，我更想探究這項改革第一線的醫務工作者為什麼會産生這樣的誤解？
（1）對很多區域來講，确實是基金總盤子預算跟不上醫療費用的大幅增長，這裡和老百姓對健康的重視程度提高進而造成人次增長有關，有些也與病種結構變動和平均醫療費用增長相關，尤其2023相比2022年（衆所周知的原因就不講了）。在這個大前提下，隻要是總額控制，不管按項目付費、按病種付費、按DRG/DIP付費，都會産生控費的錯覺。所謂巧婦難為無米之炊，這和大環境的感覺是一緻的，大部分行業都感受到了營收和成本管理的壓力，其實相當于“控費”的感受。當大家都期望财政兜底的時候，财政就像一個無力的企業管理者，因為它不是萬能的，它有自己的局限，力不從心。從這個角度來說，DRG付費确實打破了原有的配置設定格局，相比按項目付費加定額的傳統模式，很大程度上對于患者流向、醫院病種結構變化、技術提升這些變化更加敏感。對于大醫院，你退步了，高權重病種患者減少，很難按上年不考慮病種的均費的定額參考占到“便宜”；對于中小醫院，你進步了，高權重病種吸引了更多患者，立竿見影就能看到收益。很多醫院體會不到，跟各自的管理思路和精細化程度有關，也跟院内管理落實力度相關。
（2）醫院不知道該怎麼做精細化管理。目前看到的DRG精細化管理，大多是基于支付标準的粗線條管理，傳導到臨床的标準和名額也相對單一（極個别學科發展、衛健排名目标高于醫保收入目标的除外），除了病案編碼就是看支付标準。由于DRG遵循大數定理的大前提，不同學科在改革中的動态調整進度不一，可以看到有些科室很成功，有些卻不盡人意，管理者希望通過打造标杆進而複制成功經驗的思路沒錯，但實際能複制并複制好的不多。排除學科帶頭人的個人特質，另一個關鍵因素是學科差異，很欣喜的是2023年已經看到有些醫院對不同學科在績效導向方面做到了很精細的差異化管理，但大部分仍然無從下手。除了醫院自身四處學習經驗，各地的考核政策以及大數篩查原則也能給醫院更有效的引導。說句題外話，之前還有很多讨論做局端不能做院端的，從政策一體化和延續性的角度，G端的要求延伸到B端管理才是利益共同體的解決問題之道，否則總預設一個對立的立場，除了各自證明自己和反駁對方，很難走向深度思考。隻是這個延伸的風險管理，需要設定一些門檻和監管機制。
第二，基于臨床的複雜性對超出支付标準的病例收入的擔憂也從未停止。雖然各地都有特病單議和高倍補償機制，且DRG/DIP預期是看總體盈虧，但大部分醫院一定是先生存再發展，決定了他們要優先拿到短期能拿到的收入，忽略動态調整的長期影響。這個問題也困擾了我很多年，始終難兩全。從實踐來看，目前這部分的精細化壓力在醫院，而随着三年行動計劃接近尾聲，各地醫保在大資料監管方面也更精細化，監管制約和引導說不定能發揮一定作用。比如，對各醫院重點病組的倍率區間做細化分析，不僅僅是高低倍率、正常病例，也包含正常病例超支和結餘的病例占比，比例變動較大的需要與醫院溝通具體情況，幫助醫院管理者識别真問題，找到本院精細化的方向和重點，通過規範動作、節約成本、減少浪費等提升收益。
第三，也有很多專家同行認為自費不應納入總包管理。之前很長時間，我是這個思路的擁護者，因為實際不同價格的藥耗對不個體确實有效果差異，在有能力的情況下，我希望擁有更多選擇。但不得不說，從很多先行國家經驗看（别直接比具體資料，比内在邏輯），有實力雄厚的付費主體的患者醫療費用确實高于沒有的（财富自由的自費群體也屬于前者），職工參保人相同病種費用高于居民參保人也有類似因素影響。其實不用糾結自費納入與否，很多地區除外政策能部分解決這個問題，隻是除外的步子目前邁的不大，主要針對創新藥和新技術，個人非常期待商業保險參與除外自費分擔，不可否認這個目标需要非常精細的保險精算，并且以資料品質為前提，仍然有一段路要走。
總體看，DRG/DIP背的這個鍋，本質不是它造成的，但是通過它展現出來了，隻好獲得矛頭青睐。然而，不可否認，DRG/DIP以前所未有的速度，讓三醫深度密切聯通協作的更新版呼之欲出。可以看到，國家醫保局的總體思路是考慮全面的，集采其實已經讓很多醫院吃到了政策紅利，醫療服務價格改革、飛行檢查深入擴面兒都是配套讓行業有序健康發展的重要保障。行業洗牌，是殘酷的，是不得不面對的現實，也是通往康莊大道的必經之路。
來源 | 醫數洞悉
編輯 | 符媚茹 張雯卿
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