盡管2023年個賬累計結存金額創曆史之最，超萬億規模，其未來多寡、運作變化，對整體醫保基金影響之大，不言而喻。
文 | 亞棋
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國家醫保局：2023年醫保統籌基金實作合理結餘
國家醫保局規财法規司副司長朱永峰介紹，2023年醫保基金運作總體平穩，統籌基金實作合理結餘。
國家醫保局官網顯示，2023年基本醫療保險基金（含生育保險）總收入、總支出分别為33355.16億元、28140.33億元。
2023年底，全國基本醫保基金累計結存總額47755.56億元。其中，職工統籌基金、職工個人賬戶和城鄉居民醫保累計結存分别為26406億元、13860億元、7589億元，分别占55%、29%和16%。
2023年，職工基本醫療保險基金（含生育保險）收入22880.57億元，其中統籌基金收入16636.07億元。基金支出17717.80億元，其中統籌基金支出11620.58億元。職工基本醫療保險統籌基金（含生育保險）年末累計結存26405.89億元。城鄉居民基本醫療保險基金收入10474.59億元，支出10422.53億元。
截至2023年底，跨省聯網定點醫藥機構55.04萬家，其中跨省聯網定點醫療機構數量為19.8萬家，定點零售藥店35.24萬家。
朱永峰表示，随着人口老齡化程度加深和職工在職退休比下降等情況，醫療支出剛性增加會持續存在。比如，年醫療衛生機構就診次數已經從2006年的44.6億人次增長到2022年的84.16億人次，衛生總費用從2006年9800多億元，增加到2022年的8.5萬億元，人均衛生費用也達到了6044元。這些變化既是人口結構變化帶來的結果，也是經濟社會的進步和物價水準提高帶來的結果，需要醫保部門持續深化支付方式改革，合理控制費用增速和住院率等，確定基金平穩運作。
02
個賬大幅縮水，驟減1800億元
從醫保局通報的2023年醫保基金資料來看，對于藥店影響最為深刻的資料之一，莫過于個賬賬戶資料的變動。
曾經醫保個人賬戶使用率不高，大量資金結餘導緻漸漸“貶值”，怎樣讓個人賬戶裡的資金真正利用起來，為參保人提供更好保障？三年前，國務院辦公廳釋出了《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》。指導意見提到，彼時開始，在職職工個人賬戶隻能将個人繳納的基本醫療保險費計入，原則上控制在本人參保繳費基數的2%，就職機關不再幫繳納，且将原來機關繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金，而增加的統籌基金則主要用于門診共濟保障，提高參保人員門診待遇。
2023年職工醫保個人賬戶收入6245億元，2022年這一資料約為7633億元，2023年較2022年減少了1388億元，下降了18%。減少的部分，并非無緣無故蒸發，而是計入了職工統籌基金，仍用之于參保的職工群體，這也應證了上述政策改革之後帶來的變化。
2023年，醫保基金使用範圍進一步擴大，職工個人賬戶支出範圍擴大，可用于家庭成員共同使用；門診醫藥費用納入基金報帳範圍後，參保職工可以享受到更好的門診保障待遇。統計資料顯示，過去一年約3.26億人次享受了職工醫保門診待遇，個人賬戶支出同比增長7.9%。
2023年職工醫保個賬賬戶支出6097億元，較上年增加了412億元，增長了7.2%。個賬賬戶無法“開源節流”，進賬減少，支出增多，在“一減一增”的情況下，相當于職工醫保個人賬戶2023年積累較上年的驟減了1800億元，降幅高達92%，加速“縮水”，進一步應證了個人賬戶計入辦法改進，不影響個賬支出，隻影響個賬收入。
多數連鎖藥店負責人也堅信，統籌基金池未來會更大，現在是把企業投的那部分，劃到統籌裡面，下一步可能還會把個人賬戶同樣劃進去。
這項制度性改革還設定了三年過渡期，過渡期内，有關的細化措施在逐漸落實，其中，最受連鎖藥店關注的自然是去年2月國家醫保局下發的《關于進一步做好定點零售藥店納入門診統籌管理的通知》。
如今，“三年過渡期”已到尾聲，堵點依舊不少，這不僅見諸今年兩會代表有關統籌基金相關堵點的提案頻出，也見諸各地推行的醫改政策落地實況，院内院外都有難處。
以院外為例，在個賬縮水之後，去年開啟的定點零售藥房納入門診統籌管理，連鎖渴望着此舉能讓他們“失之東隅，收之桑榆”。然則門診共濟保障改革後遇到一個突出問題，雖各地陸續建立電子處方流轉平台，但流轉效率并不高。有的藥店平均每天流轉處方不到1張。即便有網際網路電子處方可以緩解這一問題的連鎖，也僅隻是強化了存量客源，而非有來自院内流出的增量。
朱永峰表示，下一步，國家醫保局将推動解決個人賬戶跨統籌區共濟的問題，使參保人進一步從門診共濟改革中受益。
03
個賬縮水，藥店何去何從？
盡管2023年個賬累計結存金額創曆史之最，超萬億規模，其未來多寡、運作變化，對整體醫保基金影響之大，不言而喻。因支出增速大于收入增速，随着個賬收入滞漲，個賬支出繼續增加，個賬累計結存終将被用完。在個賬加速縮水趨勢下，怎麼讓新政“落地開花”，結善果，連鎖又該以何心态面臨調整中的政策…
個賬改革導緻個賬規模縮減，自然影響了藥店客流。但整體來看，個賬計入方式改進提高了醫保共濟能力，增強了參保人員門診保障。同時，正在加速推進的門診統籌促進處方外流，可部分對沖個賬改革的影響。
湖南某連鎖負責人章景（化名）表示，門診統籌之後，他們在湖南的門店增長明顯。他認為，目前各地很多連鎖，沒有在當地談好政策，沒有了解政策，沒有做好政策。“這個政策環境是非常好的，需要大家去争取，要相信法規的規範性，往規範走，規範最終将成為連鎖發展的紅利。”
上海市衛健委藥政管理處處長倪元峰認為，門診統籌包括電子處方流轉是三醫關聯很好的實踐。目前不少醫院、零售藥房終端已建成，資訊化系統也很完善。不過涉及電子處方稽核後上傳平台，後續用藥問題責任方是誰、是否建設統一目錄來執行等細節問題還需共同商議解決。
來自上海的一些做法在論壇上得到肯定。以“上海藥店”App為例，醫院開具藥品通用名，參保人可在App裡查詢具備這一通用名藥品的附近藥店，直接前往購買。此外，上海職工醫保、居民醫保和退休回滬人員社群幫困對象均實作藥店門診統籌，真正落實惠民。
參考來源：解放網、國家醫療保障局官網、中國青年報
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