文章要點
- 過去幾十年，肝病患者相關的内鏡操作數量不僅增加了，而且在适應症也有擴大。
- “内鏡肝髒病學”是指在以EUS和十二指腸鏡逆行胰膽管造影術(ERCP)為核心技術，針對肝膽疾病進行進階診斷，并延伸到對惡性良性腫瘤惡性良性腫瘤學和血管介入。
- 胃食道靜脈曲張的内窺鏡篩查已經從“一刀切”的方法，轉變為基于新興的非侵入性算法的有條件内鏡篩查方法，如Baveno VI标準。
- 對于胃靜脈曲張，鑒于立即止血率明顯更高和較低的再出血率，優先考慮使用氰基丙烯酸酯（“組織膠”）注射而不是EBL。但是，胃靜脈曲張出血占所有與肝硬化相關的靜脈曲張出血10-15%，通常發生在非肝硬化門脈高壓患者，或門靜脈或脾靜脈血栓或血吸蟲病等。
- 内鏡醫用組織膠注射仍然是胃靜脈曲張出血及其二級預防的“最佳廣泛可用”的标準止血治療。EUS引導下聯合彈簧圈和氰基丙烯酸酯治療胃底靜脈曲張在閉塞、複發和晚期再出血率，比傳統非靶向内鏡治療，顯示出更高的療效及安全性。
- EUS引導的門靜脈壓力測量（EUS-PPG）可能成為經頸靜脈-肝靜脈插管的一種替代方法，因為鑒于EUS在胃腸道疾病中的廣泛可及性，它在肝膽疾病中也具有更廣泛的适用性。
- 較傳統經皮肝組織穿刺、經頸靜脈肝穿刺取活檢，EUS引導下的肝活檢是一種耐受性好、有效、安全的方法。
- 經内鏡膽道直視鏡輔助活檢、傳統細胞刷活檢和新一代測序突變分析以及人工智能新技術算法，是診斷不明膽管良性狹窄(如原發性硬化性膽管炎)有希望的政策。
- 技術創新的同時也帶來了新的挑戰。高昂的購置與維護成本、操作難度與患者安全、合作團隊和多學科溝通等問題。
- 内鏡肝髒病學的不斷發展，對相關醫務人員的專業教育訓練需求日益增加。建立一個标準化、系統化的内鏡技術教育訓練體系，對于提高内鏡-肝病專科醫師的技能和知識至關重要。
一、肝病的診療仍然需要内鏡技術
胃腸内鏡長期以來一直是消化系統疾病診斷與治療的重要武器。然而，随着内鏡操作技術及相關輔助裝置及材料的不斷發展，在臨床實踐中将進階内鏡技術與肝髒疾病進行整合和應用，為各種肝髒疾病的診療與評估開辟了新途徑，也可能成為未來非常有吸引力的新學科—内鏡肝髒病學（Endo-hepatology）。肝髒病學是消化病學的一個分支，它包括肝、膽、膽管樹疾病的研究與診療。而内鏡肝髒病學由兩大支柱分支組成：一個主要關注肝實質疾病、血管疾病和門脈高壓，主要通過超聲内鏡（EUS）協助診治；另一個主要通過内鏡逆行胰膽管造影（ERCP）和進階成像靶向肝膽管。其應用包括超聲内鏡（EUS）引導下的肝活檢（EUS-LB）、EUS引導下的門脈壓力梯度（EUS-PPG）測量、胃底靜脈曲張的彈簧圈和膠栓塞以及膽道直視鏡等。
二、内鏡幹預食管胃靜脈曲張（GOV）急性出血
就内鏡方法而言，幹預和監視的時機及方式是相關的。一旦懷疑AVB的患者被複蘇、穩定并開始使用血管活性藥物後，建議在首次出現症狀後12小時内進行内鏡檢查。關于早期與晚期内鏡幹預的定義在不同的研究中不一緻。而靜脈曲張的解剖位置決定了内鏡下止血的方式。根據Sarin及中國《肝硬化門脈高壓症食管胃靜脈曲張出血診療指南》的分類，食管靜脈套紮術（EBL）是治療食管和GOV1型靜脈曲張的長期且無可争議的标準療法。EBL在止血、早期再出血、并發症和死亡率方面均優于硬化療法。對于胃靜脈曲張，組織膠注射療效明顯優于 EBL。但其手術風險較高，可能出現全身性膠栓塞、排膠期出血和潰瘍、針頭栓塞和血栓性靜脈炎引起的膿毒症等。當标準内鏡治療無效或其他技術不可及，或EBL潰瘍出血，可以考慮使用止血噴霧粉末作為過渡到最終治療（如血管介入或肝移植）的橋梁。
三、内鏡肝髒病學應用
内鏡肝病學是一個迅速發展且受關注的領域。首先，鑒于惡性良性腫瘤學、胰髒病學、肝髒病學等的進展，EUS在胃腸道疾病實踐中的适用性、可及性提高。第二，疾病的自然史演變，新興技術和裝置，提高了它們對胃腸道以外器官 (如肝髒)的适用性。第三，内鏡肝病學是一個引人關注的新概念，在傳統的基礎檢查後，可在單次門診就診中進行全面的診斷測試（如GOV的内鏡篩查、EUS引導的肝活檢（EUS-LB）、EUS引導的門脈壓力測量（EUS-PPG）測量、其他診斷性EUS等），具有高的成本效益。
1、EUS引導的剪切波彈性成像(EUS-SWE)和對比增強EUS（CE-EUS）
LSM作為肝纖維化的替代名額，已經變得不可或缺。但由于整體陽性預測值低、在30%肥胖、腹水患者等難以應用，以及檢查評估僅限于右肝葉等，LSM面臨挑戰。EUS彈性成像包括應變彈性成像(SE)和剪切波彈性成像（SWE）。SWE定量測量剪切波速，與真實彈性性質呈正相關，類似于VCTE。目前主要用于胰腺，特别是實性胰腺病變和慢性胰腺炎的診斷。
CE-EUS是SE的替代方法，是通過靜脈注射特異性超聲造影劑後，利用人體組織明顯不同的回聲特性和顯著的聲阻抗差異，将病竈從周圍組織凸顯出來的成像技術。目前主要用于實質和囊性胰腺病變的診治。此外，CE-EUS可精确可視化血流動力學、标記限定病變，可用于評估普通超聲無法分類的實性肝病變，有可能補充和促進通過細針穿刺細胞學（FNA）/活檢進行靶向組織取樣。
2、EUS引導的肝活檢
肝活檢（LB）的途徑包括經皮、經頸靜脈和經 EUS（最近提出）。傳統的經皮活檢大多是在沒有鎮靜的情況下進行的，僅從程式的簡潔性來看是合理的。與此同時，越來越多的證據支援了EUS-LB的适當組織産量、技術标準化和程式安全性。在肝實質LB上，适當組織産出的基準包括長度至少20 mm的肝核，包含至少10個門靜脈小葉彙管區。較傳統經皮肝組織穿刺、經頸靜脈肝穿刺取活檢，EUS引導下的肝活檢結合了經皮和經頸靜脈 LB 的優點，它不僅可以在連續實時超聲/多普勒監測下進行活檢取樣，而且還可以額外補充進行門靜脈壓力測定、GOVs内鏡篩查或其他上消化道内鏡手術，是一種耐受性好、有效、安全的方法。
3、EUS的引導下治療胃靜脈曲張
和普通内鏡下組織膠栓塞不同，EUS不僅精确定位血管靶向胃靜脈曲張還可以通過超聲插入線圈直接監測靜脈曲張實時血流量以及栓塞的理論風險。EUS引導下線圈置入聯合膠注射的臨床療效較好，但适用于出血穩定後的GOV患者。值得注意的是胃底靜脈曲張出血隻是常由肝硬化導緻門靜脈高壓諸多并發症之一。是以，這些患者的管理應采用多學科整合的方法，其治療還涉及藥物學（即NSBB）、放射學（包括經頸靜脈肝内門體分流術 [TIPS] 和球囊閉塞逆行經靜脈閉塞術）或手術（例如分流手術或肝移植）幹預。
4、EUS引導的門靜脈壓力梯度測量
放棄侵入性操作用于評估顯著門脈高壓和肝硬化的測試，是未來趨勢，但這一轉變還遠未到。HVPG仍然是評估門靜脈壓力的金标準，但實際操作困難和臨床實踐中缺乏推廣。此外，HVPG無法評估非肝硬化門脈高壓，對于靜脈-靜脈分流也沒有用處。同時，代謝相關脂肪肝病（MASLD）HVPG的價值也受到挑戰。近年來，經内鏡超聲門靜脈壓力梯度（EUS-PPG）測量，作為一個可行的替代方法。目前，ENCOUNTER正在前瞻性研究（NCT04987034）評估EUS-PPG與HVPG的相關性。
5、EUS引導下的肝内門體分流置入（EUS-IPSS）
TIPS作為一種介入放射學技術用于減輕門脈高壓，一直是治療嚴重門脈高壓并發症如反複和難治性腹水以及GOV出血的備選方法。可以設想通過EUS實施此技術，因為已證明通過經胃途徑在豬模型中建立功能性肝内門體分流是技術上可行的。
6、EUS引導下的惡性良性腫瘤内療法
過去20年來，EUS引導下對局部惡性良性腫瘤病變的治療一直是關注的焦點，主要集中于胰腺病變。通常這些病變位于左葉和尾狀葉，潛在的EUS引導下局部消融療法包括局部注射乙醇或化療藥物、使用射頻消融、冷凍消融、間質雷射凝固、高強度聚焦超聲或電穿孔。此外，EUS引導下進入肝血管可能使直接EUS引導的門靜脈注射化療或通過使用藥物洗脫微珠的給藥成為可能，将藥物全身暴露和毒性降至最低。然而，EUS引導的肝惡性良性腫瘤治療的确切作用尚未确定，被認為是正常幹預無法達到的困難情況下的一種替代方案。
7、EUS引導下的門靜脈血樣采集
肝髒-腸系軸可以被認為是肝病學家的關注的熱點，了腸道微生物群和肝髒之間的互相作用，一旦功能障礙，就會引發慢性肝病至肝硬化和急性加重的慢性肝衰竭的長期過程。然而，由于門靜脈血管的限制，阻礙了對病理生理機制群組成分子特征、生物标志物開發及其潛在幹預的研究。通過經胃穿刺門靜脈的EUS，通過将真空采血器-Luer-lock轉接器應用于EUS針柄，而不是傳統的采血方法。
8、ERCP聯合EUS用于肝膽疾病
ERCP和EUS作為對膽胰疾病綜合診療方法的一部分，無疑有利于診斷和治療，統稱為EUSRCP。EUS輔助的膽道進入技術提供了大量的膽道内引流技術，特别是上消化道重建、肝移植等困難ERCP患者，具有相似甚至更好的有效性、安全性和耐受性。
9、進階活體成像與AI技術
對不明膽管狹窄的評估和分類需要快速且高度敏感的診斷方法，來準确指導最佳治療，減少過度和不足診療。PSC纖維炎性疾病的多竈性膽管狹窄形成特性（30%~50%的患者發展為顯性狹窄），20%發展為膽管癌。通過ERCP進行組織采樣，通過刷洗細胞學和熒光透視引導的管内活檢仍在進行，但缺乏靈敏度（27%~30%）和準确性（39%~54%）。膽道直視鏡，通過直接評估變得更加精準，還可能促進視覺定位的活檢，選擇性地通過導絲或用于困難結石的治療或通過狹窄部位。人工智能通過内鏡獲得醫學成像的自動化分析，對病變進行分類，并通過機器學習實作從經驗中學習和改進自己。AI可識别“人眼”模糊不清的影像，診斷準确度可以顯著提高。目前AI整合到内鏡肝病學的研究中，涉及不明膽管狹窄的分類（AUROC: 0.941）、肝局竈性病變的特征（AUROC: 0.904）。當然，未來人們可能實作以多組學、放射組學和“内鏡肝髒病學”為基礎的人工智能驅動的精準醫療。
四、問題與展望
對于“内鏡肝病學”，必須以開放的心态、新的角度看待它們，使科學得以進步。EUS-LB、EUS-PPG測量和EUS引導的彈簧圈及組織膠栓塞治療胃靜脈曲張已取得最大進展。内鏡肝髒病學的未來發展，離不開臨床研究的推動。探索新的診斷生物标志物、EUS-PPG在全球範圍的臨床應用等，都是未來研究的重點。内鏡肝髒病學仍存在臨床推廣應用的巨大鴻溝，盡管如此，内鏡肝病學似乎是一個不可逆轉的趨勢。
摘譯自：Laleman W, Vanderschueren E, Mehdi ZS, Wiest R, Cardenas A, Trebicka J. Endoscopic procedures in hepatology: Current trends and new developments[J]. J Hepatol, 2024, 80(1): 124-139.
首都醫科大學附屬北京佑安醫院 肝病消化中心李揚傑，範春蕾，丁惠國 報道
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