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大咖解讀《CSCO乳腺癌診療指南2024》更新要點。
2024年全國乳腺癌大會暨中國臨床惡性良性腫瘤學會乳腺癌（CSCO BC）年會于4月12日至13日在北京隆重舉行。會議期間，《CSCO乳腺癌診療指南2024》正式釋出[1]。CSCO指南的制定充分考慮了地區發展差異、藥物及診療手段的可及性，以及惡性良性腫瘤治療所蘊含的社會價值。在遵循循證醫學原則的基礎上，結合專家共識，對各類臨床問題提出了具有科學依據的診療意見，并根據産品的可及性和效價比制定了相應的推薦等級。這份指南既展現了科學嚴謹的态度，又兼顧了大陸的臨床實際，對于指導中國乳腺癌的臨床診療工作具有極其重要的價值和意義。2024年CSCO乳腺癌診療指南的更新，無疑将為大陸乳腺癌的臨床實踐提供更為明确和有力的支援與指導。醫學界惡性良性腫瘤頻道特邀哈爾濱醫科大學附屬惡性良性腫瘤醫院張清媛教授、複旦大學附屬惡性良性腫瘤醫院張劍教授整理并解讀本次指南更新要點，以飨讀者。
《CSCO乳腺癌診療指南2024》更新要點總結
HER2陽性晚期乳腺癌：“德曲妥珠單抗（T-DXd）”取代“恩美曲妥珠單抗（T-DM1）”成為曲妥珠單抗治療失敗後唯一I級推薦的ADC藥物（1A）。
三陰性晚期乳腺癌：原解救治療推薦表格調整為解救化療和解救免疫治療兩個表格，将免疫聯合方案進行單獨推薦。
HR陽性晚期乳腺癌：新增“AKT抑制劑（AKTi）+内分泌”作為CDK4/6抑制劑（CDK4/6i）治療失敗患者的III級治療推薦。
新增HER2低表達晚期乳腺癌章節：
- 對于HR陽性/HER2低表達晚期乳腺癌，“T-DXd”作為CDK4/6i經治患者的首選II級推薦方案（1A）。
- 對于HR陰性/HER2低表達晚期乳腺癌，一線治療失敗後應首選ADC藥物治療，可以選擇“戈沙妥珠單抗”或“T-DXd”。
張清媛教授：T-DXd是HER2陽性晚期乳腺癌二線治療唯一I級推薦的ADC藥物
圖1. HER2陽性晚期乳腺癌的解救治療方案
- 在曲妥珠單抗治療敏感的患者中，曲帕雙靶聯合紫杉類（THP）、曲妥珠單抗聯合吡咯替尼及紫杉類（TH+吡咯替尼）仍是I級推薦方案，證據類别均調整為1A。
- 在曲妥珠單抗治療失敗的患者中，T-DXd是唯一I級推薦的ADC藥物（1A），而T-DM1從I級推薦調整為II級推薦。
- 在TKI治療失敗的患者中，T-DXd仍然作為II級推薦，但證據類别提升至1A。
- 新增曲妥珠單抗、帕妥珠單抗皮下制劑。
- 注釋3：新增（7）“T-DXd治療失敗後，可考慮應用既往獲益的抗HER2靶向治療或未使用過的同類藥物，也需考慮局部治療的可行性以兼顧生活品質。”
T-DXd作為HER2陽性晚期乳腺癌二線治療的I級推薦是基于DESTINY-Breast03研究的突破性獲益。截至2022年7月25日，T-DXd組BICR評估的中位PFS長達28.8個月，是T-DM1組6.8個月的4.2倍。盡管兩組的中位OS均未達到，但T-DXd組與T-DM1組之間差異已具有統計學顯著性（HR=0.64，P=0.0037）。并且，T-DXd組BICR确認的ORR高達78.5%，而T-DM1組僅為35%，其中T-DXd組的CR率達到21.1%，中位DoR為36.6個月[2]。
在如此優秀的PFS和OS資料支撐下，T-DXd赫然成為HER2陽性晚期乳腺癌二線治療的新标杆。國際權威指南共識如NCCN、ESMO、ASCO、ABC7等均一緻推薦T-DXd作為HER2陽性晚期乳腺癌二線治療的優選方案[3-6]。而2022年CSCO乳腺癌診療指南同樣緊跟潮流，将T-DXd納入HER2陽性晚期乳腺癌二線治療的藥物推薦[7]。随着2023年2月21日，T-DXd在中國正式獲得準許上市，其藥物可及性得到了顯著提升。是以，在《CSCO乳腺癌診療指南2024》中，T-DXd取代T-DM1成為了HER2陽性晚期乳腺癌二線治療唯一I級推薦的ADC藥物。這一重大更新不僅夯實了T-DXd在HER2陽性晚期乳腺癌二線的标準治療地位，也進一步推動了乳腺癌治療的進步與發展。
張劍教授：HER2低表達作為單獨章節羅列，且T-DXd作為HER2低表達晚期乳腺癌的治療推薦，無論HR狀态
圖2. HER2低表達晚期乳腺癌的解救治療方案
- 對于HR陽性/HER2低表達晚期乳腺癌：若CDK4/6i未經治，則内分泌+CDK4/6i仍作為I級推薦（1A）；若CDK4/6i經治，則T-DXd作為首選II級推薦方案（1A），化療和其他内分泌治療也作為可選的II級推薦方案（2A），而戈沙妥珠單抗列為III級推薦（2A）。
- 對于HR陰性/HER2低表達晚期乳腺癌：一線治療參照三陰性乳腺癌，推薦化療或化療聯合免疫治療；一線治療失敗後應首選ADC藥物，可以選擇戈沙妥珠單抗或T-DXd。
HER2低表達（IHC 1+或IHC2+/ISH-）約占全部乳腺癌的45%-55%，在HR陽性患者中往往比例更高。鑒于HER2低表達相較HER2零表達的生存預後和對多種療法的效果存在一定差異，臨床上應重視對HER2低表達人群的識别[1]。《CSCO乳腺癌診療指南2024》首次新增“HER2低表達晚期乳腺癌解救治療”章節，旨在提高臨床醫生對這一患者群體的重視程度，并提供針對這部分患者的實踐管理建議。
而HER2低表達治療亞型的塑造和建立，則是基于DESTINY-Breast04的突破性研究結果。該研究納入了既往接受過1-2線化療的HER2低表達晚期乳腺癌患者，HR陽性占比超過80%，被認定為内分泌難治性，其中超過70%的患者接受過CDK4/6i治療。研究結果顯示，在HR陽性/HER2低表達人群中，T-DXd相比化療顯著延長PFS（10.1個月 vs 5.4個月，HR=0.51，P<0.001）和OS（23.9個月 vs 17.5個月，HR=0.64，P=0.003），而HR陰性/HER2低表達人群PFS（8.5個月 vs 2.9個月，HR=0.46）和OS（18.2個月 vs 8.3個月，HR=0.48）獲益與整體人群及HR陽性人群一緻[8]。
新型ADC藥物T-DXd在DESTINY-Breast04研究的顯著成果，徹底改變了傳統乳腺癌治療非陽即陰的二分法觀念。這一突破不僅意味着HER2低表達乳腺癌正式進入可靶向治療的新時代，也為更廣大患者帶來了前所未有的治療新希望。2023年7月12日，T-DXd在中國成功獲批HER2低表達晚期乳腺癌适應症，此次獲批不僅是對T-DXd卓越療效的認可，更是對中國乳腺癌治療領域的一次深刻變革。2024年CSCO乳腺癌指南将HER2低表達作為一個獨立的章節進行闡述，進一步凸顯了T-DXd在HER2低表達晚期乳腺癌的治療地位。這一變化不僅是對T-DXd臨床價值的肯定，也是對整個乳腺癌治療領域發展的有力推動。
随着醫學的飛速發展，尤其是抗HER2藥物的持續研發與疊代，HER2陽性晚期乳腺癌的生存結局正在發生深刻變化。尤其是新型ADC藥物T-DXd以其在DESTINY-Breast03研究的卓越表現，重塑HER2陽性晚期乳腺癌二線治療标準。而T-DXd在DESTINY-Breast04研究HER2低表達患者中亦展現出了令人驚歎的治療效果，成功拓寬乳腺癌抗HER2治療的獲益人群邊界，為乳腺癌治療領域帶來了新的變革。
《CSCO乳腺癌診療指南2024》的更新正是這些變革的最好見證。這份指南緊密結合中國實際，積極吸納國際前沿研究成果，確定了治療建議的時效性和針對性。它如同一座明亮的燈塔，為乳腺癌患者指引着通往更高品質、更高效治療路徑的方向。在這一變革的浪潮中，我們見證了醫學的力量與希望，也感受到了科技與創新的無限可能。讓我們共同期待，未來的乳腺癌治療領域能夠湧現出更多如T-DXd這樣的革命性藥物，為更多的乳腺癌患者帶來生的希望與光明。
專家簡介
張清媛 教授
- 主任醫師，二級教授，博士生導師
- 黑龍江省惡性良性腫瘤防治研究所所長
- 哈爾濱醫科大學附屬惡性良性腫瘤醫院副院長
- 惡性良性腫瘤學國家重點專科帶頭人
- 國家百千萬人才工程入選者
- 國家突出貢獻中青年專家
- 中國抗癌協會乳腺癌專業委員會副主任委員
- 中國臨床惡性良性腫瘤學會乳腺癌專家委員會副主任委員
- 黑龍江省抗癌協會乳腺癌專業委員會主任委員
專家簡介
張劍 教授
- 複旦大學附屬惡性良性腫瘤醫院 惡性良性腫瘤内科主任醫師、博導、一期臨床研究病房醫療主任
- 複旦大學附屬惡性良性腫瘤醫院福建醫院 臨床研究中心主任/惡性良性腫瘤内科常務副主任
- 中國老年保健協會惡性良性腫瘤防治與臨床研究專業委員會 主委
- 長江學術帶乳腺聯盟 YBCSG 主委
- 上海市抗癌協會惡性良性腫瘤藥物臨床研究專業委員會 候任主委
- 中國抗癌協會乳腺癌專業委員會 常委
- 中國抗癌協會乳腺癌專業委員會青委會 副召集人
- 中國研究型醫院協會乳腺專業委員會青委會 副主委
- 國家抗惡性良性腫瘤藥物臨床應用監測青委會 副主委
- 上海市抗癌協會惡性良性腫瘤心髒病學專業委員會 副主委
- CSCO惡性良性腫瘤支援與康複治療專家委員會 常委
- 中國康複醫學會惡性良性腫瘤康複專業委員會 常委
- CSCO青年專家委員會 常委
- CSCO乳腺癌專家委員會 委員
- 中國抗癌協會惡性良性腫瘤臨床研究管理學專業委員會 委員
- 上海“醫苑新星”傑青人才獲得者
- 國家食品藥品監督管理總局CDE首批化藥臨床兼職審評員
- 獲2023 十大醫學先鋒專家、2023“人民好醫生”傑出貢獻獎
- Diseases＆Research副主編、人衛《惡性良性腫瘤綜合治療電子雜志》副主編
- 第一/共一/通訊SCI論文72篇（Lancet Oncol、Ann Oncol、Nat Commun、 Clin Cancer Res、J Hematol Oncol等）
參考文獻：
[1]CSCO乳腺癌診療指南2024.
[2]Cortés J, Kim SB, Chung WP, et al. Trastuzumab deruxtecan versus trastuzumab emtansine in patients with HER2-positive metastatic breast cancer: updated results from DESTINY-Breast03, a randomised, open-label, phase 3 trial. N Engl J Med. 2022 Mar 24;386(12):1143-1154.
[3]NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®). Breast Cancer. Version 1.2024 — January 25, 2024.
[4]Curigliano G, Castelo-Branco L, Gennari A, et al. ESMO Metastatic Breast Cancer Living Guidelines, v1.1 May 2023.
[5]Giordano SH, Franzoi MAB, Temin S, et al. Systemic Therapy for Advanced Human Epidermal Growth Factor Receptor 2-Positive Breast Cancer: ASCO Guideline Update. J Clin Oncol. 2022 Aug 10;40(23):2612-2635.
[6]ABC7 晚期乳腺癌國際共識.
[7]CSCO乳腺癌診療指南2022.
[8]Modi S, Jacot W, Yamashita T, et al. Trastuzumab Deruxtecan in Previously Treated HER2-Low Advanced Breast Cancer. N Engl J Med. 2022 Jul 7;387(1):9-20.
* 此文僅用于向醫學人士提供科學資訊，不代表本平台觀點