腹腔鏡結直腸癌根治術操作指南（2023版）

作者：中華醫學會外科學分會腹腔鏡與内鏡外科學組，中華醫學會外科學分會結直腸外科學組，中國醫師協會外科醫師分會結直腸外科專家工作組，中國抗癌協會腔鏡與機器人外科分會，中國醫學裝備協會腔鏡與微創技術分會

文章來源：中華消化外科雜志, 2024, 23(1)

摘要

腹腔鏡技術目前已是結直腸癌根治手術治療的重要手段。近年，随着大陸腹腔鏡結直腸癌根治手術的進一步發展與普及，手術技術及理念已發生較大變化和更新，全世界範圍内不斷有高品質臨床研究開展和循證醫學證據釋出。腹腔鏡結直腸癌根治手術在手術指征、腔鏡顯示系統、手術入路、全腔鏡手術及腹腔鏡下關鍵解剖标志和操作要點等方面均有較多進展。基于《腹腔鏡結直腸癌手術操作指南（2018版）》，結合近年研究熱點及高等級循證醫學成果，以臨床證據為基礎，臨床問題為導向，中華醫學會外科學分會腹腔鏡與内鏡外科學組、中華醫學會外科學分會結直腸外科學組、中國醫師協會外科醫師分會結直腸外科專家工作組、中國抗癌協會腔鏡與機器人外科分會、中國醫學裝備協會腔鏡與微創技術分會組織國内相關領域專家再次修訂更新形成《腹腔鏡結直腸癌根治術操作指南（2023版）》。

腹腔鏡技術較早應用于結直腸手術領域，目前已是結直腸癌根治手術治療的重要手段。為普及和規範大陸腹腔鏡結直腸癌手術臨床實踐，《腹腔鏡結直腸癌手術操作指南》初版于2006年首次發表，期間于2018年更新修訂，至今已曆17年。近年，随着大陸腹腔鏡結直腸癌根治手術的進一步發展與普及，手術技術及理念在《腹腔鏡結直腸癌手術操作指南（2018版）》的基礎上已發生較大變化和更新，全世界範圍内不斷有高品質臨床研究開展和循證醫學證據釋出。基于此，為順應學科發展與臨床實踐需求，中華醫學會外科學分會腹腔鏡與内鏡外科學組、中華醫學會外科學分會結直腸外科學組、中國醫師協會外科醫師分會結直腸外科專家工作組、中國抗癌協會腔鏡與機器人外科分會、中國醫學裝備協會腔鏡與微創技術分會組織國内專家，在腹腔鏡結直腸癌手術的重點關注領域，基于循證醫學證據，扣緊關鍵臨床問題，再次更新修訂《腹腔鏡結直腸癌手術操作指南（2018版）》，形成《腹腔鏡結直腸癌根治術操作指南（2023版）》。

一、證據級别和推薦級别

本指南所納入相關證據根據牛津循證醫學中心（Oxford centre for evidence-based medicine，OCEBM）分級系統進行分級，推薦級别分為A、B、C、D級。

（一）證據級别

證據級别由高至低依次為：1A級：RCT的系統評價（各項研究具有同質性）；1B級：高品質RCT。2A級：2B級研究的系統評價（各項研究具有同質性）；2B級：前瞻性對照研究（或品質略低的RCT）；2C級：結果性研究（大樣本分析，群體資料等）。3級：回顧性對照研究，病例對照研究。4級：病例研究（即無對照組的研究）。5級：專家意見，動物或實驗室研究。

（二）推薦級别

推薦級别由高至低依次為：A級：基于1級證據，強烈推薦（“标準”“必須執行”）。B級：基于2級或3級證據，或基于1級證據推論，推薦（“推薦”“應該執行”）。C級：基于4級證據，或基于2級、3級證據推論，建議（“選擇”“可以執行”）。D級：基于5級證據，或基于缺乏一緻性、不确定級别的證據，不作推薦，僅叙述。

二、手術适應證及禁忌證

（一）手術适應證

1.初始可切除的結直腸癌。對于術前評估為非轉移性、局部可切除的結直腸癌，已有較多高等級循證醫學證據證明腹腔鏡結直腸手術的安全性及有效性，并已在中國臨床惡性良性腫瘤學會（Chinese Society of Clinical Oncology，CSCO）指南、美國國立綜合癌症網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南、日本大腸癌診療規約中得到推薦。

對于分期為cT4b期的非轉移性結腸癌，根據惡性良性腫瘤侵犯部位和程度可選擇髒器聯合切除或侵犯部位局部切除。出于對R0切除的要求，目前對于cT4b期結腸癌患者應用腹腔鏡實施手術的安全性及療效尚存争議，且相關循證醫學證據多為回顧性研究。部分研究結果顯示：腹腔鏡組可以達到開腹手術組相似的療效。Zhang等對比cT4b期結腸癌接受腹腔鏡多髒器聯合切除患者與開腹手術患者，結果發現腹腔鏡組與開腹組R0切除率比較，差異無統計學意義。Miyo等的回顧性研究結果顯示：腹腔鏡組在減少創傷的同時可達到與開腹組類似的惡性良性腫瘤學療效。但亦有相關研究結果顯示腹腔鏡存在一定局限。Duraes等的回顧性對照研究結果顯示：腹腔鏡組的惡性良性腫瘤學療效與開腹組類似，但腹腔鏡組的中轉開腹率較高，是以，開腹組具有更加便捷的優勢。而Eom等研究發現：實施腹腔鏡手術是cT4b期結腸癌無病生存時間（disease-free survival，DFS）較差的危險因素之一。

推薦意見1：腹腔鏡可應用于非轉移性初始可切除結直腸癌。（證據級别：1A級；推薦等級：A級）

2.新輔助/轉化治療後的結直腸癌。對于新輔助治療後的直腸癌，腹腔鏡行根治手術相比傳統開腹手術具有相似的療效及預後。南韓多中心RCT（COREAN研究）對比340例接受新輔助放化療的中低位直腸癌患者，術後短期結果顯示：腹腔鏡組較開腹組出血量更少、手術時間更長、術後腸道功能恢複更快、術後止痛藥使用更少、術後生理功能和營養狀況更好。2021年公布的10年期随訪結果顯示：兩組患者的總生存率、無病生存率、局部無複發生存率比較，差異均無統計學意義。

對于結腸癌，目前的标準治療為根治性手術切除聯合術後輔助化療。CSCO指南中指出：對部分T4bM0期患者即使采用聯合髒器切除也無法達到根治目的，但潛在可切除者，可先選擇轉化治療。目前尚缺乏針對轉化治療後結腸癌腹腔鏡和開腹手術的頭對頭對照研究，但已有部分相關研究的手術通過腹腔鏡完成，且未展現出顯著的與腹腔鏡相關的不良結局及明顯的惡性良性腫瘤學療效劣勢，是以，如通過術前或術中評估能達到R0切除，腹腔鏡可作為轉化治療後結腸癌的手術方式選擇。

推薦意見2：腹腔鏡可應用于新輔助/轉化治療後結直腸癌的根治性手術。（證據級别：1B級；推薦等級：A級）

3.轉移性結直腸癌。對于局部可切除的Ⅳ期結直腸癌，原發竈腸段切除選擇腹腔鏡可參照非轉移性結直腸癌的原則。已有相關研究結果顯示：在原發竈、轉移竈分期切除或同期切除手術中，腹腔鏡均可達到較好的安全性和有效性，且在短期療效及術後康複方面腹腔鏡手術相比傳統開腹手術具備一定優勢。Morarasu等的荟萃分析結果顯示：腹腔鏡施行結直腸癌原發竈及肝轉移竈的同期切除手術，與開腹手術組比較，腹腔鏡組術後恢複更快、術後并發症更少、術後複發率更低。是以，腹腔鏡作為Ⅳ期結直腸癌的局部根治性手術具有較好的安全性和惡性良性腫瘤學療效。對于轉移竈的切除，因手術時機、手術方式須根據轉移竈部位、大小、數量及患者全身情況等決定，在本指南中不作詳細闡釋。

推薦意見3：腹腔鏡可應用于轉移性結直腸癌的腸段切除+區域淋巴結清掃手術。（證據級别：3級；推薦等級：B級）

（二）手術禁忌證

1.相對禁忌證。（1）結直腸癌合并腸梗阻。（2）cT4b期結直腸癌侵犯範圍較大。

2.絕對禁忌證。（1）術前一般情況不佳，存在心、肺、肝、腎功能嚴重不全而無法耐受全身麻醉手術。（2）無法耐受CO2氣腹。（3）妊娠期。

三、裝置與器械

（一）顯示裝置

包括正常高清攝像與顯示系統、3D腹腔鏡成像系統、4K超高清腹腔鏡成像系統、近紅外熒光腹腔鏡成像系統，或整合上述系統的成像系統。

3D腹腔鏡可提供術者具有立體視覺的成像，在術中解剖辨識及部分手術操作中具有一定優勢。在直腸手術方面，大陸關于3D腹腔鏡對比傳統腹腔鏡直腸手術的RCT結果顯示：兩者的手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數目、術後住院時間比較，差異均無統計學意義；在結腸手術方面，相關研究結果顯示：3D腹腔鏡在術中出血量、D3淋巴結清掃數目、腹腔鏡下吻合時間等方面具有一定優勢。4K超高清腹腔鏡相比正常高清腹腔鏡，其對于解剖結構的識别，尤其是微觀結構的觀察更具優勢。随着近年對于尋找正确組織間隙、保護盆腔自主神經、保留系膜完整性等技術要點日趨重視，4K超高清腹腔鏡的上述優點在提高手術品質、降低手術并發症等方面存在潛在優勢。

近年基于吲哚菁綠的近紅外熒光成像系統在腹腔鏡結直腸手術中亦有應用：吲哚菁綠可用于評估吻合口血供，對于血供較差者重新完成消化道重建可減少吻合口漏的發生；吲哚菁綠在病竈周圍的黏膜下注射，有助于較小病竈或侵犯較淺病竈的術中定位，提高淋巴結的切除率。亦有研究結果顯示：吲哚菁綠可幫助提高可疑腹膜轉移結節、肝轉移微小結節的切除。

推薦意見4∶3D腹腔鏡成像系統、4K超高清腹腔鏡成像系統均可作為正常腹腔鏡手術的顯示裝置選擇。（證據級别：2B級；推薦等級：B級）

推薦意見5：近紅外熒光腹腔鏡系統可用于術中評估吻合口血供、病竈定位、淋巴結顯影等。（證據級别：3級；推薦等級：B級）

（二）操作裝置

正常操作器械：包括腹腔鏡鏡頭、氣腹針、套管穿刺針（Trocar）、分離鉗、無損傷抓鉗、剪刀、持針器、血管夾、施夾器、切口保護器等。

能量器械及能量平台：單極電能量器械、雙極電能量器械、超聲能量器械、內建器械等多種能量平台及器械均适用正常結直腸手術，可根據具體術中情況及術者習慣選擇相應器械。

縫合器械及縫線：在部分結直腸手術中，因手術需要［如吻合口縫線加強、完全腹腔鏡手術腔内吻合、經肛全直腸系膜切除手術（transanal total mesorectal excision，taTME）的荷包縫合等］可選擇腹腔鏡持針器及縫線，完全腹腔鏡下的吻合口加強縫合、共同開口關閉等，推薦使用倒刺線。

吻合器械：根據不同部位的吻合需求，可選擇直線切割閉合器或圓形吻合器，須根據具體吻合部位及吻合方式選擇合适的釘長及釘高，手動或電動吻合器械均可作為正常手術選擇。

（三）其他裝置

包含腹腔鏡氣腹裝置、沖洗吸引系統、圖像錄制儲存系統等。

四、手術方式和種類

（一）手術方式

1.全腹腔鏡結直腸癌手術。腸段切除、系膜裁剪、淋巴結清掃和消化道重建均在腹腔鏡下完成。随着腹腔鏡技術和吻合器械的進步，腔内吻合可減少腸管及系膜遊離的範圍，降低損傷腸管血供和功能的風險，減少對系膜的牽拉以及對切口長度的依賴等特點。是以，全腹腔鏡手術的應用正逐漸增多。

2.腹腔鏡輔助結直腸癌手術。腸段遊離和淋巴結清掃在腹腔鏡下完成，腸段切除和（或）消化道重建經輔助小切口完成。此類手術目前應用最多。

3.手助腹腔鏡結直腸癌手術。在腹腔鏡手術操作過程中，術者經腹壁小切口将手伸入患者腹腔進行輔助操作完成手術。此類手術目前已較少應用。

（二）手術種類

（1）腹腔鏡回盲部切除術。（2）腹腔鏡右半結腸切除術。（3）腹腔鏡橫結腸切除術。（4）腹腔鏡左半結腸切除術。（5）腹腔鏡乙狀結腸切除術。（6）腹腔鏡直腸前切除術。（7）腹腔鏡腹會陰聯合切除術。（8）腹腔鏡全結腸切除術。（9）腹腔鏡次全結腸切除術等。

五、手術基本原則

（一）手術切除範圍

腹腔鏡結直腸癌根治術的手術切除範圍應與開腹手術相同，結腸癌切緣距離惡性良性腫瘤≥10 cm；中高位直腸癌遠切緣距離惡性良性腫瘤≥5 cm；低位直腸癌遠切緣距離惡性良性腫瘤≥2 cm；對T1~2期直腸癌或T2~4N0~1期且行新輔助治療的中低位直腸癌，遠切緣距離惡性良性腫瘤1 cm亦可行（證據級别：2B級）。

腹腔鏡結直腸手術操作中應遵循精确的外科層面，以胚胎學理論為解剖基礎，在髒層和壁層筋膜間的無血管間隙進行銳性分離，并且保持切除系膜的完整性，最終完成惡性良性腫瘤原發竈、腸系膜及區域淋巴結一并切除。原則包括：（1）壁層筋膜和髒層筋膜間的銳性分離，避免任何可能導緻惡性良性腫瘤播散的髒層筋膜破損。（2）結直腸血管的起始部必須被完整暴露并于根部結紮，以達到最大的淋巴結清掃範圍。國内1項多中心RCT（RELARC研究）的短期随訪資料顯示：盡管術中血管損傷發生率較D2淋巴結清掃組略高（3%比1%），但遵循完整結腸系膜切除術（complete mesocolic excision，CME）原則進行右半結腸切除術能夠降低Ⅲ~Ⅳ級術後并發症率，且總體術後并發症率與D2淋巴結清掃組比較，差異無統計學意義，這證明了CME的安全性及可行性（證據級别：1B級）。遠期療效方面，丹麥1項回顧性研究結果顯示：CME應用于Ⅰ~Ⅲ期結腸癌較傳統手術有更好的DFS（證據級别：3級）。

推薦意見6：腹腔鏡結直腸癌根治術的手術切除範圍應與開腹手術相同，直腸癌根治術推薦遵循TME原則，結腸癌根治術推薦遵循CME原則，并保障充分的腸管切緣，完成惡性良性腫瘤原發竈、腸系膜及區域淋巴結的一并切除（推薦等級：A級）。

（二）淋巴結清掃

術前評估或術中探查未發現淋巴結轉移者，依據惡性良性腫瘤浸潤腸壁深度決定淋巴結清掃範圍：（1）對cTis期結直腸癌（局限于黏膜内者），可選擇D0（局部切除）或D1（腸段切除）淋巴結清掃。（2）對cT1期結直腸癌浸潤至黏膜下層者，因淋巴結轉移機率接近10%，且常伴中間（第2站）淋巴結轉移，須行D2淋巴結清掃。（3）對cT2期結直腸癌（浸潤至固有肌層者），至少須行D2淋巴結清掃，亦可選擇行D3淋巴結清掃。（4）對cT3、cT4a、cT4b期或任何T分期但術前檢查發現可疑區域淋巴結轉移的結直腸癌，或術中探查發現可疑淋巴結轉移者，須行D3淋巴結清掃。

推薦意見7：腹腔鏡結直腸癌根治術的淋巴結清掃原則應與開腹手術相同，以術前評估或術中探查的淋巴結轉移情況或惡性良性腫瘤浸潤腸壁深度為依據，行相應範圍淋巴結清掃（推薦等級：A級）。

（三）手術入路

1.腹腔鏡直腸癌和乙狀結腸癌根治術入路。（1）中間入路。于骶骨岬水準Toldt′s線投影處打開乙狀結腸系膜，拓展Toldt′s間隙，解剖腸系膜下血管根部或其分支，由中間向外側遊離乙狀結腸系膜（證據級别：1級）。

（2）外側入路。由左結腸旁溝或乙狀結腸腹壁附着處進入Toldt′s間隙，由外向内遊離結腸系膜，再處理腸系膜下血管根部或其分支。

（3）頭側中間入路。以解剖位置固定且明顯的腸系膜下靜脈作為入路标志。自屈氏韌帶水準打開結腸系膜，拓展靠近頭側的左結腸後間隙。該入路可适用于絕大多數腹腔鏡直腸癌根治術，尤其适用于肥胖或系膜肥厚導緻傳統中間入路腸系膜下血管等解剖标志難以辨認者。已有的研究結果顯示：頭側中間入路與傳統外側中間入路在手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數目、惡性良性腫瘤下切緣距離比較，差異均無統計學意義（證據級别：3級）。國内1項單盲多中心前瞻性RCT結果顯示：頭側中間入路組相比傳統外側中間入路組能夠獲得更好的3年總生存率（overall survival，OS），同時獲得更多的No.253淋巴結清掃數目，這顯示出頭側中間入路良好的安全性及可行性（證據級别：2B級）。

（4）經肛門入路。taTME分為完全taTME和腹腔鏡輔助taTME。taTME通常通過經肛内鏡顯微外科手術（transanal endoscopic microsurgery，TEM）或經肛微創外科手術平台進行。taTME主要适用于低位直腸癌，尤其對男性、前列腺肥大、肥胖、惡性良性腫瘤長徑>4 cm、直腸系膜肥厚、直腸前壁惡性良性腫瘤、骨盆狹窄、新輔助放療引起組織平面不清晰等“困難骨盆”的患者更具優勢，有助于保證環周切緣和更安全的遠端切緣，為更多直腸癌患者提供保留肛門括約肌的可能。其關鍵技術包括：惡性良性腫瘤遠端腸腔縫合關閉技術、進入正确的層面間隙、自下而上的直腸系膜分離技術、吻合口安全性判斷以及加強縫合技術等。

近年關于taTME已有較多相關循證醫學證據發表，主要圍繞術後局部複發、遠期生存等關鍵問題進行研究。Larsen等的研究納入2015—2017年110例行taTME治療的直腸癌患者，随訪期内10例局部複發，遠高于同期行TME手術治療的患者（局部複發率為9.5%比3.4%），且複發時間均短于術後1年。另1項納入159例荷蘭患者的研究則未觀察到類似結論。該研究結果顯示：taTME組3年和5年局部複發率分别為2.0%和4.0%，中位局部複發時間為19.2個月，3年和5年DFS分别為92%和81%。截至2023年，1項針對taTME最大規模的多中心研究共納入767例患者，其2年局部複發率僅為3%，且未觀察到多竈局部複發。1項納入120例患者的隊列研究結果顯示：總體局部複發率為10%，平均複發間隔為15.2個月，多竈局部複發率為6.66%。後續納入266例患者的長期隊列研究結果顯示：局部複發率為5.6%，但當排除每個醫學中心的前10例手術後，局部複發率下降至4.0%。這些證據均證明taTME的惡性良性腫瘤學安全性，同時表明其局部複發率可能與手術品質相關，而非手術方式本身。

★

點選下方連結即可全文檢視

★

腹腔鏡結直腸癌根治術操作指南（2023版）