2022年10月29日10時9分許
位于南京市鼓樓區建甯路2号、4号的
金盛百貨中央門店發生一起火災事故
現場火勢較大，所幸未造成人員傷亡
經統計
店面火災損失2200餘萬元
近日，南京市應急管理局官網釋出
南京金盛百貨中央門店火災事故調查報告
調查認定
該事故是一起社會影響較大的責任事故
起火建築總體情況
起火建築（金盛百貨中央門店）位于南京市鼓樓區建甯路2号、4号，為不規則長方體，南北走向，南北長約148米，東西長約78米，高度約23.6米，為鋼筋混凝土結構和鋼結構組成的混合結構。建築地下一層、地上五層（四、五層之間局部設有夾層，以下稱四夾層），五層頂部搭設辦公用房。建築北側、東側及南側外牆外側用鋁闆裝飾，東南側從二層到五層用玻璃幕牆裝飾，整個玻璃幕牆呈圓弧狀，與外牆之間形成較大封閉空間，玻璃幕牆中部嵌有LED顯示螢幕。建築四層、四夾層和五層東南側區域存放大量服裝、内衣等針織用品。
建築使用功能：地下一層為車庫，一層為百貨和餐飲，二層為百貨、餐飲和KTV舞廳，三層為家居、婚慶用品、服飾和娛樂，四層為工藝品、婚慶用品和電商庫房，四夾層為電商庫房，五層為婚慶用品、教育訓練和健身。
事故發生經過
2022年10月29日9時50分許，“川酸菜魚”店店主羅某某在店内廚房使用電磁竈給自己做早餐。
10時08分許，羅某某在堂食區靠近自家店鋪的座位上吃早餐。
10時10分許，北側毗鄰“雲南米線”商鋪店主發現“川酸菜魚”店有火情并通知羅某某，羅某某傳回店内，發現廚房竈台上和抽油煙機罩表面有明火。
10時12分，南京市消防救援支隊119指揮中心首次接群衆電話報警。
10時13分許，門店保安王某乙在美食城上方四夾層處發現走道南側盡頭有煙。同時，“川酸菜魚”店吊頂上方出現火光，其南側商鋪及“新疆炒米粉”“多哩多”“北方水餃”等店鋪吊頂上方橫向主油煙管道内有煙冒出。
商戶和金盛百貨中央門店初期處置情況
羅某某得知火情後，立即沖入店鋪并使用滅火器處置廚房竈台上和抽油煙機罩表面明火，随後“酸辣粉”商鋪店主攜滅火器協助滅火。
竈台明火撲滅後，羅某某經人提示發現店内吊頂上方油煙管道内有火光，随後其借助梯子爬入南側毗鄰的空置商鋪吊頂檢修口，使用滅火器滅火。
美食城其他商鋪業主及金盛百貨中央門店員工借助梯子先後進入吊頂上方使用滅火器和室内消火栓幫助滅火。
10時10分，金盛百貨中央門店火災自動報警系統主機提示美食城區域有火警，消防控制室值班人員朱某甲通過微信群發資訊通知保安王某乙到美食城現場和四夾層核查火情。
10時17分，保安隊長王某丙、保安劉某乙到二層美食城參與火情處置。
10時19分，朱某甲通過電話将火情報告店長李某某和物業經理朱某乙，店長李某某随後安排人員進行處置。
朱某甲作為消防控制室值班人員在确認火災後，沒有立即将火災報警關聯控制開關設定于自動允許狀态，也未撥打“119”報警。直至10時45分，經請示王某丙後才将火災自動報警系統主機設為自動允許狀态，後到水泵房将消火栓泵、噴淋泵控制櫃開關由手動狀态設為自動狀态。
起火原因
商場二層美食城“川酸菜魚”店店主羅某某在店内廚房使用電磁竈給自己做早餐，在未确定電磁竈關閉的情況下離開廚房，鍋中殘留物持續升溫起火并燃燒到上方排油煙管道，彙入商場室内二層橫向主油煙管道燃燒，再竄入室外通往五層樓頂的豎向油煙管道燃燒。
火災蔓延擴大原因
美食城室外豎向油煙管道緊貼建築東南側外牆敷設，未密封完好，外牆與玻璃幕牆在建築東南側形成封閉空間，外牆為金屬面岩棉夾芯闆，阻火隔熱性能弱，且存在孔洞縫隙。油煙管道内大量高溫明火及煙氣突破管壁後，在封閉空間内迅速通過外牆頂部縫隙，進入商場内部五層、四夾層以及四層吊頂，并引燃了四夾層、四層東南側倉庫存放的大量針織服飾等可燃物。同時，熱煙氣使商場内部溫度提高，大量固體可燃物質開始熱解，達到一定溫度後開始燃燒，并橫向、豎向蔓延，相繼引發三層以上多個店鋪、倉庫着火，呈多點燃燒發展之勢，形成立體燃燒，局部發生坍塌。具體情況如下：
1.油煙管道設定不合理且大量油垢積存造成火勢迅速蔓延。金盛百貨中央門店美食城橫向主油煙管道未密封完好，豎向油煙管道設定在建築東南側封閉空間内，未設定專用井道，與原建築外牆之間未進行防火分隔。加之油煙管道内積存大量油垢，火災蔓延風險增大，且發生火災時，因煙囪效應加之屋頂抽油煙風機處于開啟狀态，火勢沿油煙管道快速蔓延。
2.外牆與裝飾幕牆之間的封閉空間造成煙氣向建築内蔓延并影響滅火救援行動。設在建築東南側封閉空間内的豎向油煙管道起火後，大量高溫煙氣積聚無法向外部釋放，集中向建築内部突破。建築外牆與裝飾幕牆之間的封閉空間嚴重影響滅火救援行動。
3.建築東南側外牆阻火隔熱性能弱且存在孔洞縫隙導緻火災向建築内部迅速突破。經對東南側外牆殘留的金屬面岩棉夾芯闆抽樣檢測，耐火時間0.2小時。多種原因疊加造成豎向油煙管道中的高溫（或明火）迅速傳導（或燒穿）管道壁及外牆後，引燃東南側店鋪存放的大量針織服飾等可燃物，引發火勢猛烈燃燒，不斷擴大蔓延。
4.部分消防設施未及時關聯啟動緻使初期火災未被有效控制。金盛百貨中央門店消防控制主機處于自動禁止狀态，消防泵、噴淋泵控制櫃開關處于手動狀态，緻使自動噴水滅火、機械排煙、防火卷簾等建築消防設施未及時發揮作用，部分防火卷簾下方堆放物品，未能完全降至地面。
5.消防控制室管理要求和值班應急程式不規範。噴淋泵、消防泵控制櫃開關長期設定于自動禁止狀态。火災當天，消防控制室僅1人值班且未取得消防行業特有工種職業資格證書，值班人員不知曉應急處置程式，未撥打報警電話，未及時将火災自動報警系統主機設于自動允許狀态，影響消防關聯設施啟動。
事故相關機關暴露的主要問題
（一）“川酸菜魚”店
羅某某，在未确定電磁竈關閉的情況下離開廚房，鍋中殘留物持續升溫起火，緻使火勢沿油煙管道蔓延。
（二）金盛置業
1.未按有關規定組織對金盛百貨中央門店二層美食城油煙管道進行定期清洗，緻使管道内積存大量油污，火災蔓延風險增大；日常對美食城油煙管道維護檢查不力，未能保持豎向油煙管道密封完好。
2.違反有關消防技術标準規範規定，金盛百貨中央門店消防控制主機及消防泵、噴淋泵控制櫃長期處于自動禁止狀态，緻使商場的防火卷簾、自動噴水滅火、機械排煙等建築消防設施未及時發揮作用，且日常管理不善，部分防火卷簾下方堆放物品，未能完全降至地面。
3.未按規定為金盛百貨中央門店消防安全提供必要的經費，僅對部分建築消防設施（火災自動報警系統，消火栓滅火系統，防排煙系統和防火卷簾門）進行維保，也未每年對建築消防設施進行檢測。
4.未按規定及時采取措施消除火災隐患，對金盛百貨中央門店可能發生的火災事故僥幸心理嚴重，對有關部門和機關在檢查中發現的破壞防火分區、違規在樓頂設定庫房、中庭部位未設定消防設施等火災隐患，糊弄搪塞不整改。對金盛百貨中央門店阻擋防火卷簾、占用疏散通道、堵塞安全出口和遮擋消火栓等反複出現的火災隐患治理不力。
5.企業準許實施的消防安全制度和應急程式不符合規範要求，火情發生時，消防控制室值班人員未按照規定的程式進行處置，未能正确操作消防設施，也未撥打“119”火警電話；值班人員長期配備不到位，每班人數不符合規定，且事發當日值班人員長期無相應消防行業特有工種職業資格證書。
6.将二層原部分商場區域改造為餐飲場所，未按規定辦理施工許可、消防設計稽核、竣工驗收備案及開業前消防安全檢查等相關手續。
7.未按照臨時建設工程規劃許可，擅自擴大建設範圍，違法進行建設，且拒不履行相關部門機關作出的停止建設、限期拆除等決定。
8.未按規定全面落實消防安全主體責任，未結合自身經營特點和管理模式，明确總部消防管理機構，配備專門的消防安全管理人員；未按規定督促所屬一建集團、江蘇振東落實相關消防安全主體責任。
（三）江蘇振東
江蘇振東作為建築物的承租人和消防維保協定簽定機關，落實自身消防安全職責不到位，未督促簽約消防維保機關履行合同内容，且法定代表人長期不到位履職。
（四）一建集團
1.作為金盛百貨中央門店合法建築物的産權機關，未按規定明确各方的消防安全責任，機關消防安全職責履行不力。
2.作為改擴建工程基礎和地下室施工機關，違反規定在建設工程未取得施工許可證的情況下擅自施工。
（五）南京金辰
作為事發建築消防設施維保機關，未按标準開展消防技術服務活動，未按合同要求對維保範圍内的系統裝置、元件進行維護保養。
（六）江蘇常虹
作為改擴建工程鋼結構施工機關，未取得施工許可證的情況下擅自施工。
（七）江蘇港甯
作為改擴建工程内部裝潢施工機關，未取得施工許可證的情況下擅自施工。
（八）南京消防公司
作為改擴建工程消防施工機關，未取得施工許可證的情況下擅自施工。
有關部門和屬地政府主要問題
（一）消防部門
1.區消防部門
原下關區公安消防大隊開展建築工程消防審驗工作不規範；對金盛百貨中央門店二層美食城改建工程情況不明，緻使其長期未納入消防監管。鼓樓區消防救援大隊在日常消防監督檢查中，未及時發現金盛百貨中央門店消防控制室值班人員數量配備不足、未持證上崗以及未定期清洗油煙管道等問題；對阻擋防火卷簾等火災隐患，未按相關規定督促整改到位。
2.市消防部門
市消防救援支隊未能有效督促指導鼓樓區消防救援大隊開展消防監督檢查工作。
（二）屬地政府
1.鼓樓區建甯路街道
對消防安全重視程度不夠，落實消防安全責任制不力，消防安全專項整治工作不紮實，2019年以來對金盛百貨中央門店反複出現的占用疏散通道、堵塞安全出口等火災隐患，未采取有效措施開展隐患整改。
2.鼓樓區政府
鼓樓區政府落實屬地管理責任不到位，未能有效督促指導相關部門落實消防安全和安全生産監管責任。
3.原下關區政府
原下關區政府對金盛百貨中央門店違法建設行為，未組織有關部門采取有效措施進行制止和查處。
（三）商務部門
1.鼓樓區商務局
對如何履行自身消防安全責任研究不深入，未主動向區消防救援機構和金盛置業深入了解金盛百貨中央門店消防安全情況；對市商務局交辦的金盛百貨中央門店安全隐患，未采取有效措施指導督促整改到位；聯合檢查流于形式，檢查次數多，發現問題少。
2.市商務局
開展商貿行業消防安全管理工作不到位，對鼓樓區商務局督促金盛百貨中央門店落實主體責任情況跟進指導不深入。
（四）南京市裝飾行業發展中心（原南京市裝飾行業管理辦公室）
對商場二層美食城改建工程監督管理不力，未能及時發現、查處上述改建工程未按規定取得施工許可證擅自施工的違法行為。
（五）鼓樓區應急管理局
在安全生産專項整治期間，督辦落實安全問題整改“回頭看”工作不徹底。
報告顯示，“川酸菜魚”店主羅某某、金盛百貨中央門店店長李某某等6人因分别涉嫌失火罪、重大責任事故罪，被公安機關立案偵查，其中2人已被移送起訴。
對在事故原因調查及日常管理延伸調查中發現存在失職失責問題的消防救援機構、鼓樓區政府、建甯路街道以及商務、城鄉建設、應急管理等部門13名黨員上司幹部、1名黨員幹部進行追責問責，責成鼓樓區政府、市消防救援支隊、市商務局向市政府作出深刻檢查。
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火災事故調查報告顯示
該事故的起火原因是
羅某某在店内廚房使用電磁竈給自己做早餐
在未确定電磁竈關閉的情況下離開廚房
鍋中殘留物持續升溫起火并燃燒到上方排油煙管道
彙入商場室内二層橫向主油煙管道燃燒
再竄入室外通往五層樓頂的豎向油煙管道燃燒
廚房安全不容小觑
在使用空氣炸鍋、微波爐、高壓鍋、瓦斯竈等裝置設施時
要格外小心
這些廚房安全知識要牢記
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廚房裡“潛伏”的這些安全隐患
也要注意防範
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來源：中國應急管理