鼓勵設計長期醫療保險 惠民保迎變

頂層設計再次聚焦惠民保可持續。12月24日，北京商報記者獲悉，近期，國家金融監督管理總局、國家醫療保障局共同起草了《關于平穩有序開展城市定制型商業醫療保險的通知》（征求意見稿）（以下簡稱《征求意見稿》）。探索開放部分醫保資料、加強三方機構管理、鼓勵設計為費率可調的長期醫療保險等諸多“新思路”備受關注。

3億左右人次參保、共推出超280款産品……惠民保迎來井噴式發展的同時，也收獲了諸多“煩惱”。在業内人士看來，對于包括行業、保險公司在内的各方而言，亟待着手解決惠民保近年來的發展痛點，旨在為設計長期的産品、長期經營産品做了具有前瞻性的鋪墊。

如何更“完善”

現象級産品惠民保的可持續性問題被頻頻擺上台面。而如何解題、從何着手，成為行業面臨的頭号難題。

近期，國家金融監督管理總局、國家醫療保障局共同起草了《征求意見稿》，并向各地方政府征求意見。《征求意見稿》從完善支援舉措、強化規範營運等多方面作出拟定。

根據《征求意見稿》，各地醫保部門應當在遵守相關法律法規、資料脫敏脫密、保證公平公正、與保險公司簽訂保密協定的前提下，按照“最小必須”和“原始資料不出域，資料可用不可見”的原則，探索在定制醫療保險保障方案設計期内依申請向拟參與的保險公司提供部分基本醫保彙總統計資料，用于确定保險責任和厘定保險費率。

醫保統計彙總資料推薦清單包括基本醫保參保人數、住院總人次、基本醫保報帳費用、醫療救助金額等。資料時間區間為近三年。

資料是一款保險産品的“生命線”。一方面，保險公司更精準地設計和管理定制醫療保險産品離不開資料；另一方面，規範城市定制型商業醫療保險的發展，確定其可持續性也離不開資料的驅動。

然而，一直以來，業内紛紛呼籲，若要真正實作基本醫保與惠民保的有效銜接，需要推動醫保資料與保險資料互聯互通，為惠民保産品的定價風控和責任設計提供基礎。

“一款惠民保的催生，背後離不開資料支撐。是以，能将相關的資料以合理的形式共享給保險公司，對保險公司設計産品等方面可以實作較好助力。”資深精算師徐昱琛表示，從保險定價角度出發，一般而言不需要個體資料，從基本醫保參保人數、住院總人次、基本醫保報帳費用、醫療救助金額等方面，分範圍、分次元提供資料，可以更好地幫助保險公司設計産品，此外，産品的長期穩定性也會有所保障。

基本醫保資料的合理共享，可以幫助保險公司更精确地評估風險與成本，進而為消費者提供更為貼心、合适的保險産品。基于此，國研新經濟研究院創始院長朱克力表示，這一措施若得以實施，将促進保險産品的精細化和個性化，滿足不同人群的多樣需求；提高保險公司的風險管控能力，降低賠付風險，進而可一定程度降低保費，惠及更多消費者；推動醫保與商保深度融合，形成更為緊密的健康保障網。

如何更“持續”

如何留住人，亦是惠民保面臨的新挑戰。

從給健康人群優惠，到增加健康管理服務，再到降低免賠額……為留住更多健康群體，增加吸引力，各地陸續上新的惠民保紛紛祭出“殺手锏”。

究其背後的深層原因，惠民保面臨着“死亡螺旋”風險。中國醫療保險微信公衆号釋出的資訊顯示，惠民保産品本質是商業保險的一種模式，具有選擇性投保的特點，且大部分惠民保産品對參保人群的限制較少并實行統一保費标準。長此以往，惠民保産品會逐漸失去其參保人群中的健康群體，更多高齡群體和既往症群體将加入制度，極大地影響參保可持續性。

不僅有望打破醫保與惠民保之間的資料壁壘，從可持續發展角度，此次釋出的《征求意見稿》還提及鼓勵定制醫療保險設計為費率可調的長期醫療保險。

結合目前的趨勢來看，長期醫療保險不僅有助于實作更為精準的風險評估及定價，更能培養消費者的長期保障意識，穩定心理預期。徐昱琛表示，惠民保設計成長期醫療保險，比如保險期限設定為三年、五年甚至是十年，有助于消費者穩定預期。此外，重中之重在于費率調整機制，以長期醫療保險為例，當年保費如果為100元，如果賠付率較高，後續可以通過保費上漲的形式來化解相應風險。是以，如果設計成長期醫療保險，對保險公司和消費者雙方而言都有利。

《意見稿》如果落地，意味着保險公司需要根據大衆的保障需求，設計出具有針對性和靈活性的保險産品。經濟學家、新金融專家餘豐慧表示，費率可調的特性使得保險公司能夠根據實際情況調整保費，更好地應對醫療費用波動的風險。這一規定有助于推動惠民保産品的創新和發展，提高保險市場的競争力。

如何更“規範”

一邊支援、一邊規範，各地不斷針對惠民保做“加減法”。今年以來，湖南省、雲南省、江西省紛紛醞釀、出台相關意見指導支援惠民保發展。

此次的《征求意見稿》拟定，保險公司應與相關部門加強協作，有效識别和防範業務經營風險，對提供資訊技術支援、特定藥品和醫療器械、健康管理等服務的第三方機構加強管理，合規營運。

商業健康保險行業與藥械生産、健康管理行業，本來是兩條平行線。不過，“科技”“健康”字樣的相關企業已成為惠民保業務鍊條中的重要推動者，成為惠民保中一大重要參與“主體”。

比如鎂信健康針對惠民保特藥服務、智慧核保、智能理賠、健康管理等環節提供營運服務；圓心科技集團旗下圓心惠保此前也表示，全面探索從篩查到醫、藥、險服務閉環，最終為患者提供全生命周期的使用者服務。

“第三方機構在惠民保産品中扮演着關鍵角色。它們為保險公司提供資訊技術支援、特定藥品和醫療器械、健康管理等服務。”對于第三方機構加強管理的必要性，餘豐慧表示，主要包括，確定第三方機構的服務品質，防止不良服務影響保險産品的效果；保護消費者的隐私和資訊安全，防止資料洩露等。

之是以提出加強管理，明确各方責任，徐昱琛認為，對于保險公司而言，不能把第三方機構視為“再保公司”類角色，因為第三方機構并不能對業務進行“兜底”。

值得一提的是，同樣在加強管理層面，以團單形式開展業務等成為了金融監管總局及各派出機構拟重點查處的問題。有業内人士對記者分析表示，目前類似于團單的形式展業方式包括，保險公司到一家企業進行宣傳，讓全體員工統一來了解某款惠民保産品，或者後續由企業代收保費，統一在保險公司處投保。如果不通過團單展業，隻能以一對一的形式進行銷售，可以保護消費者的知情權，也省去了個人對惠民保亂收費的擔憂。

北京商報記者 胡永新