導 語
引以為戒！
近日，一則“醫院的一個疏忽差點毀了1歲寶寶的右手”的新聞在網上發酵。止血帶或壓脈帶是靜脈打點滴必備之物，然而這一看似簡單的操作竟多次引發護理不良事件，值得大家深思。
新聞回顧
正在查房的醫生談起 7 日所發生的事情不禁歎息。原來，差一天就滿一周歲的男孩小天在當地縣人民醫院兒科住院治療腹瀉，因該院護士給孩子打點滴紮針時，把壓脈帶綁在孩子手臂上 9 個小時，造成孩子右手發黑，目前孩子已轉入南昌曙光手足外科醫院治療，截至 10 日早上醫生查房換藥時，男孩的右手已逐漸恢複血色。
據孩子的奶奶講，孩子是因為腹瀉到永新縣當地的一家醫院住院。6日上午，護士給孩子打點滴。剛開始護士準備在孩子的右手上紮針，就給孩子的手臂綁上了壓脈帶。因為孩子才一歲還沒到，手臂上找不到血管，護士最終在孩子的頭上紮針打點滴，但綁在孩子手臂上的壓脈帶忘了取掉。從6日上午到晚上，孩子一直在哭，家屬一直認為是腹瀉導緻孩子肚子疼。直到當日晚上8時，孩子的奶奶哄孩子時，無意中發現孩子的一隻小手冰涼。她趕緊把孩子的手臂拉出來檢查，發現壓脈帶綁住的手臂已經發黑。“給孩子紮針時，是第一位護士叫另一位護士過來紮針的，但是第一位護士忘記把右手上的壓脈帶拆下來。”小天的奶奶說，現在天氣比較冷，幾個月大的小孩睡覺都不脫上衣，是以家人也就沒有發現壓脈帶一直綁着孩子的手臂。随後，孩子的家人馬上找到醫生反映情況，涉事醫院一看情況嚴重立即建議轉至江西省兒童醫院，當男孩到達時已是7日淩晨1時40分。省兒童醫院急診看到小天病情後建議轉至南昌曙光手足外科醫院，這時已經是淩晨的5時許。當醫生檢查後确診為病情為典型的骨筋膜室綜合征，便立即為其安排實施切開減壓術。
截至10日早上醫生查房換藥時，小天的右手已經逐漸恢複血色，手指已經可以活動。據骨五科傅志勇醫生介紹，目前情況比較樂觀，因為是切開減壓，右手沒有完全拉攏縫合，大概一周消腫之後會進一步縫合，傷口完全愈合大概要兩周，如果後期恢複好的話，對以後應該沒有多大影響。
護理不良事件是指在護理工作中，不在計劃中，未預計到或通常不希望發生的事件，常稱為護理差錯和護理事故。
護理安全是指患者在接受護理的全過程中，不發生法律和規章制度範圍以外的心理、機體結構和功能上的損害，障礙、缺陷和死亡。
發生原因及教訓：
目前來看，該事件是一起由于護士違反診療護理規範為主要原因的護理不良事件。
1、當事護士嚴重違反靜脈打點滴技術操作規程，在未完成手部靜脈穿穿刺的情況下，未能按操作規範及時松解壓脈帶，也沒有認真核對操作物品，是造成患兒手部骨筋膜室綜合征的主要原因。
2、護士在巡視過程中流于形式，對患兒長時間哭鬧沒有引起重視，而家屬與護士也為及時溝通患兒情況，緻使壓脈帶在穿刺後9個小時才被家屬發現。
此事事故雖救治及時，可能不會引起患兒的嚴重後果，但細思極恐。如果發現再晚一些，或救治不及時都可能導緻患兒截止或更嚴重後果。是以科室在思想上應該給護士常敲警鐘，加強安全教育，防止工作中麻痹大意；在操作上，要嚴格操作流程，加強重點時段、重點護士的監督，防止護士早操作中随意“抄近路”，隻有固化流程，才能減少差錯。另外，護士巡視也是發現問題的關鍵，該事件中患兒的長時間哭鬧為引起護士的注意，一方面是護士責任心不強的原因，另外也可能是人力不足導緻護士無暇顧及的原因，是以，除加強護士責任心教育外，安排足夠的人手也是防止差錯發生的主要措施。
壓脈帶的規範使用：
臨床中，用止血帶代替壓脈帶的情況十分常見，但是二者有着很大的差別。如果在此次不良事件中使用的止血帶，後果可能會更嚴重。
壓脈帶的作用是暫時增加靜脈的充盈度，僅影響靜脈血流而對動脈血流無影響。 壓脈帶的位置應盡可能靠近選擇穿刺部位的近端，距穿刺點6公分。肢體遠端有足夠的動脈壓才能使其靜脈有良好的回流，良好的靜脈回流才能保證表淺靜脈的充盈，是以，在結紮壓脈帶的肢體遠端要能摸到動脈的搏動。
結紮壓脈帶的時間不宜過長（最多不能超過1分鐘），時間過長會導緻靜脈中的水進入周圍臨近組織，使組織水腫。結紮壓脈帶不宜過緊（可放進1手指為宜），過緊的壓脈帶在阻斷表淺靜脈的同時，動脈也被阻斷，肢體遠端的動脈血流減少，導緻靜脈充盈不良。選擇壓脈帶質地材料時，應考慮潛在的乳膠過敏可能。為防止病人之間的微生物交叉感染，壓脈帶應一個病人一根。
無論是壓脈帶還是止血帶，局部捆紮過緊或時間過長，不僅會使患者感到不适，更會由此引發嚴重的不良傷害。常見不良反應從疼痛——皮膚損傷——神經麻痹——再灌注損傷，最嚴重的是筋膜間室綜合征。筋膜間隔區壓力增加，影響血液循環群組織功能，導緻肌肉壞死、神經麻痹所造成的一種早期綜合征，嚴重時可引起腎功能衰竭而死亡。
該事件中，出現的筋膜間室綜合征 ，是臨床止血帶應用不當造成的最嚴重并發症，足以說明患兒情況好轉是不幸中的萬幸。
靜脈打點滴引起醫療事故常見于下列情形：
No.1 未正确掌握靜脈打點滴的适應症或/和禁忌症靜脈打點滴前，應認清靜脈打點滴的适應症與禁忌症。
其适應症為：輸入藥物，治療疾病；補充營養，供給熱能；糾正水和電解質失調，維持酸堿平衡；增加血容量，維持血壓；利消腫。
其禁忌症為：
不能經靜脈途徑給藥的藥物或輸注的液體。靜脈留置針适用于需長期打點滴者，靜脈留置針材料柔軟，不會對所留置的血管造成傷害；保護血管，減少病人因反複受穿刺而造成血管的損傷以及精神上的痛苦；為搶救提供有效的治療通道。違反上述技術正常，造成嚴重後果的，可以認定為醫療事故。
No.2 打點滴前準備不充分靜脈打點滴前應做好打點滴前的準備工作。
如患者打點滴前應排尿，避免打點滴中上衛生間；準備好打點滴溶液（遵醫囑備藥液）、注射盤、瓶套、開瓶器、小墊枕、止血帶、膠布或打點滴貼、打點滴架，必要時備小夾闆、繃帶、限制帶等一般用品，以及打點滴器、紗布、備用針頭，必要時備留置針與靜脈帽等無菌物品。
未做好上述準備工作，匆忙打點滴造成不良後果的，可以認定為醫療事故。
No.3 未嚴格執行查對制度靜脈打點滴前應做好打點滴前核對工作。
認真核對藥物（藥名、濃度、劑量和有效期），檢查藥瓶有無破裂，藥液是否混濁、沉澱或絮狀物等。還應将用物攜帶床邊，核對床号、姓名，向病人解釋，以取得合作。未認真執行“三查八對”，輸錯病人；未仔細檢查藥品與液體品質，輸入不合格液體，造成嚴重不良後果的，可以認定為醫療事故。
No.4 未遵循長期打點滴或給昏迷者、小兒打點滴的特殊技術要求對上述患者，需根據病情、打點滴量、年齡及合作情況選擇靜脈。
需長期打點滴者，注意保護和合理使用靜脈，一般從遠端小靜脈開始，并有計劃地使用，必要時使用靜脈留置針。昏迷者、小兒不合作的病人可選擇頭皮靜脈輸入，四肢打點滴時可用夾闆固定等适當限制。病人有周圍循環衰竭，四肢靜脈不易穿刺者，可采用頸外靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈穿刺打點滴。
未遵循上述操作正常，造成嚴重後果的，可以認定為醫療事故。
No.5 未嚴格執行無菌操作注射前，要求用2%碘酊和70%乙醇或僅用3%絡合碘消毒瓶塞，根據醫囑加入藥物，并且消毒注射部位的皮膚。未嚴格執行無菌操作，并發感染，造成嚴重不良後果的，可以認定為醫療事故。
需24小時連續打點滴者，每天更換打點滴瓶和打點滴器。否則，造成院内感染等嚴重後果的，可以認定為醫療事故。
No.6 不遵守操作規範，導緻空氣栓塞靜脈打點滴前，要将打點滴管内氣體一次排盡，不能留有空氣。
打點滴前應檢查打點滴器各連接配接部是否銜接緊密，不易滑脫；并要排盡打點滴管及針頭内空氣；藥液滴盡前及時更換溶液瓶；加壓打點滴時，不得離開病人；輸完後及時拔針或封管。
未嚴格執行上述技術操作規範，導緻空氣栓塞，造成嚴重後果的，可認定為醫療事故。
No.7 藥物嚴重外滲未及時處理靜脈打點滴，在見有回血時，才能放松止血帶和調節器，開始打點滴。
在頭皮内靜脈打點滴時，注射如誤注入動脈，則回血呈沖擊波，推注藥液阻力較大，且局部迅速可見呈權枝分布狀蒼白，有的病兒出現痛苦狀或尖叫。打點滴過程中應加強巡視，耐心聽取病人的主訴，嚴密觀察注射部位有無腫脹，針頭有無脫出、阻塞或移位，打點滴管有無扭曲受壓，打點滴速度是否适宜以及進處理，引發嚴重後果的，可以認定為醫療事故。
No.8 打點滴過快注意控制打點滴速度。根據病人的年齡、病情、藥物的性質調節滴速：一般成人40～60滴/分，兒童20～40滴/分；年老、體弱、嬰幼兒、心肺疾患者打點滴速度宜慢；高滲鹽水、含鉀藥物、升壓藥輸入速度可稍快。頭皮内靜脈輸按病情和年齡調節滴速，一般不超過20滴/分。打點滴過快，造成病人心衰或其他嚴重後果的，可以認定為醫療事故。
No.9 未注意配伍禁忌靜脈打點滴應根據病情需要，有計劃地安排打點滴順序。若需加入藥物，應注意配伍禁忌，使之搖勻，檢查清晰度，若為刺激性強的藥物應确知針頭在靜脈内方可使用。違反藥物配伍禁忌，造成不良後果的，可以認定為醫療事故。
No.10 未履行告知、協助義務靜脈打點滴時，醫務人員應協助病人擺好體位，冬季勿暴露注射肢體，以免着涼。囑病人如發生溶液不滴、注射部位腫脹或全身不适等情況及時告知，以便處理。
未履行上述告知、協助義務，造成不良後果的，可以認定為醫療事故。
No.11 未按規定做好記錄靜脈打點滴時，護理人員應在打點滴卡上記錄所打點滴體時間和滴速并簽名，将卡挂在打點滴架上。
未按規定做，導緻輸錯液體或病人，引發其他嚴重後果的，可以認定為醫療事故。
No.12 未按規定使用靜脈留置針使用靜脈留置針時需注意，固定要牢固，避免過松或過緊；注意保護有留置針的肢體，在不進行打點滴時，應避免肢體下垂姿勢，以免由于重力作用造成回血堵塞導管（對能下地活動的病人，避免在下肢留置）；每次打點滴前後，均應檢查穿刺部分及靜脈走行有無紅、腫，詢問病人有無疼痛與不适。如有異常情況，可及時拔除導管進行局部處理。對仍需打點滴者應更換肢體另行穿刺。
未遵守上述技術規範，導緻患者不良後果的發生，可以認定為醫療事故。
反思
一根小小的止血帶也可以給病人帶來傷害，提示護理工作無小事。作為管理者，要對操作前後查對，尤其類似物品查對等常常被大家忽視的問題，總結分析，做到安全預警随時化。在科室制度、流程規範到位的情況下，一定要加強護士風險意識和慎獨修養的教育訓練。一個護士的慎獨素養不僅是患者安全的需要，更關乎團隊、醫院形象，更是與個人利益密切相關。
最後，希望這個案例能讓你有所啟發，也歡迎大家底部留言、轉發讨論。來源：護理人
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