妊娠合并心髒巨大占位剖宮産麻醉一例
于嘉誠1 張娟2 楊學林2 郝靜2 孫玉娥2 馬正良2 顧小萍2
1南京醫科大學鼓樓臨床醫學院
2南京大學醫學院附屬鼓樓醫院麻醉科
通信作者：孫玉娥
Email: [email protected]
基金項目：國家自然科學基金面上項目（81870871，82071229）
産婦，30歲，身高162 cm，體重64 kg，ASA Ⅳ級。因“停經31+1周，心慌胸悶7月餘，發現心髒占位1個月”入院。患者自孕期即出現心慌胸悶，僅能耐受極少量日常活動，夜間需側卧睡眠。咳嗽咳痰，偶有痰中帶血症狀。1個月前于外院查出心房内巨大占位，既往有雙肺肺結核、支氣管哮喘、支氣管擴張病史，現布地奈德粉霧劑每日兩次吸入治療。7年前曾因重度脊柱側彎，于我院行脊柱後路V形截骨矯形内固定融合術。查體：HR 100次/分，BP 94/60 mmHg，雙肺聽診可聞及痰鳴音。心髒彩超示：左、右心房巨大占位團塊（性質待定），左心房團塊沿房間隔及心房壁分布，占據大部分左心房腔，面積約44.1 cm2，右心房團塊與左心房團塊連接配接，與房間隔分界不清，團塊面積19.7 cm2。中度肺動脈高壓（55 mmHg），二、三尖瓣中度反流。CT胸部平掃示：兩肺支氣管擴張伴感染，兩肺局限性肺氣腫，心影增大，右前上縱膈區團塊影。現診斷為：晚孕（G2P1孕31+3周待産LOA）、心功能不全（WHO Ⅳ級；NYHA Ⅲ級）、心髒占位、中度肺動脈高壓、支氣管哮喘、支氣管擴張症伴感染。拟于神經阻滞聯合靜脈麻醉下行剖宮産術。
産婦入室時，面部潮紅、呼吸急促、不能平卧，取頭高腳低左傾位，聽診左肺可及明顯痰鳴音。正常心電監測：HR 96次/分、BP 118/52 mmHg，RR 20次/分，SpO2 96%（吸氧5 L/min）。開放兩條外周靜脈通路，經面罩混合吸入氧氣和0.002 5%一氧化氮，局麻下桡動脈穿刺測有創動脈壓（IBP）121/58 mmHg。床旁經胸心髒超聲評估心髒功能、結構及下腔靜脈容量，提示左心房占位阻塞二尖瓣瓣口約1/3（保持患者入室體位），占位不随血流移動（圖1）。超聲引導下行雙側腰方肌外側路阻滞，每側注入0.375%羅哌卡因20 ml，20 min後測阻滞平面T9—L1，切皮前靜脈予艾司氯胺酮25 mg，間隔10 min追加10 mg艾司氯胺酮維持麻醉深度（患者全程可溝通）。第二次追加艾司氯胺酮後，患者HR 93次/分、IBP 146/89 mmHg、SpO2 100%。胎兒娩出後，産婦腹部予以放置沙袋，緩解腹腔壓力突然降低。縮宮素10 U稀釋後靜脈緩慢滴注，根據産婦生命體征監測密切調控縮宮素的輸注速度，酒石酸布托啡諾注射液1 mg靜脈滴注。術中産婦生命體征平穩，無明顯波動。HR 85～93次/分、SBP 124～146 mmHg、SpO2 99%～100%、水電酸堿平衡。術後患者自控靜脈鎮痛（PCIA）方案為芬太尼1 mg、昂丹司瓊8 mg和地塞米松10 mg稀釋至100 ml。手術時間40 min，術中補充鈉鉀鈣鎂葡萄糖注射液700 ml、生理鹽水200 ml，失血量350 ml，尿量150 ml。新生兒體重1 720 g，出生後1 min和5 min Apgar評分别為8分、9分。術畢産婦清醒轉入ICU病房。
術後第1天，産婦自訴夜間多夢，睡眠欠佳，仍有咳嗽咳痰、痰中帶血，T9—L1平面仍有鎮痛效果，無明顯惡心、嘔吐、頭暈，四肢活動度良好。追溯産婦對術中大部分過程無記憶。術後第2天，産婦咳嗽減輕、睡眠良好、精神狀态佳，無其他不适。術後第3天，腰方肌阻滞仍存有一定的鎮痛作用，産婦恢複良好轉回産科普通病房，術後第7天順利出院。為進一步明确診斷心髒占位，1月後心内科就診确診為心髒惡性良性腫瘤。
讨論 妊娠合并心髒疾病是發達國家病理産科的首位死因，在開發中國家則僅次于産後出血［1］。妊娠期合并心髒占位極為少見，其臨床表現缺乏特異性，症狀和體征主要取決于心髒占位效應（大小、位置、性質、移動度等）。左心房的占位可以阻塞二尖瓣瓣口，導緻左心房及肺靜脈壓力升高，繼發性引起肺動脈高壓。右心房占位可引起三尖瓣瓣口梗阻，出現慢性右心衰竭。合并心髒疾病的産婦往往需要剖宮産終止妊娠，其中麻醉管理直接影響産婦及胎兒的預後。
本例産婦脊柱側彎術後，不宜進行椎管内麻醉，且産婦有支氣管哮喘、支氣管擴張、雙肺感染病史，一直存在咳嗽、咳痰、咳血症狀，氣管插管全麻後可能加重肺部感染，術後可能出現延遲拔管，甚至危及生命。是以制訂了雙側腰方肌阻滞聯合艾司氯胺酮靜脈麻醉的方案，最大限度減輕麻醉對心血管功能的影響，盡可能消除疼痛引起交感神經興奮而加重心髒負荷。艾司氯胺酮對剖宮産産婦具有較好的術後鎮痛效果，不影響産婦自主呼吸，同時艾司氯胺酮的抗抑郁作用有助于改善産婦産後的抑郁情緒［2-3］。雙側腰方肌阻滞可為産婦提供滿意的術中和術後鎮痛，并且雙側腰方肌阻滞的鎮痛優于腹橫肌平面阻滞，可減少術後阿片類藥物用量，提高産婦舒适度［4］，該例産婦術後第3天仍有良好的鎮痛效果。
根據産婦平時喜好體位及可接受體位，整個手術程序中始終保持産婦頭高左側卧位，避免因體位改變而導緻的循環波動。術中經面罩吸入一氧化氮改善肺循環阻力，降低肺動脈壓力。産婦為繼發性中度肺動脈高壓，減慢了縮宮素滴注速度，減輕縮宮素對肺動脈壓的影響。為防止胎兒娩出後回心血量驟增導緻的急性心力衰竭，術中補液遵循量出為入原則，适當負平衡，嚴格控制液體總量［1］。液體類型選擇了晶體液，避免了白蛋白或膠體液提高膠體滲透壓增加循環血量，加重心髒負擔［5］。
術後精細管理方面仍有待改進，未重視産婦術後的睡眠狀态，夜間多夢可能與麻醉藥物氯胺酮的神經精神系統不良反應有關。睡眠欠佳可加重産婦心髒疾病，誘發惡性心律失常和心腦血管事件等。若在轉入ICU第1晚采用小劑量右美托咪定靜脈泵注處理，有望提高産婦睡眠品質，改善預後。
綜上所述，妊娠合并心髒巨大惡性良性腫瘤的産婦圍術期麻醉管理重點在于：術前重視麻醉評估，明确心髒占位效應，制定個體化的麻醉方案；術中積極降低肺血管阻力，避免肺高壓危象和急性心力衰竭等惡性事件的發生；術後制訂多模式鎮痛方案，避免一切不良應激反應，加強監護，保證圍産期安全。
參考文獻略。DOI:10.12089/jca.2023.07.022
排版釋出 | 程孟微
責任編輯 | 張 偉
内容稽核 | 萬 茹
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