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GOLD2023藥物治療的新變化
撰文 | 放蕩不羁藥匣子
GOLD 2023 取消ICS/LABA的推薦了！！！
GOLD 2020就不再将哮喘慢阻肺（ACO）重疊作為一種疾病了！！！
慢阻肺不是哮喘，别再迷戀ICS/LABA了！！！
慢阻肺也别過度排斥三聯治療了！！！
自2001年慢性阻塞性肺疾病全球創議（global initiative for chronic obstructive lung disease，GOLD）首次釋出後，支氣管擴張劑是慢阻肺治療的基石、慢阻肺患者症狀管理的核心。本應是不争的事實，但在基層醫療機構，常常将慢阻肺核心治療藥物與哮喘核心藥物互相混淆，吸入性糖皮質激素（ICS）似乎是“喧賓奪主”！
在慢阻肺的藥物治療中，ICS始終争議不斷，雖占據一定地位，但始終不能撼動支氣管擴張劑的地位。早在GOLD 2017發表時，就已在可選擇治療藥物清單中不再單獨列出ICS。
而關于ICS/LABA的推薦，也是在GOLD 2017取消了ICS僅在嚴重氣流受限的患者推薦使用，優化支氣管擴張劑應用的基礎上聯用ICS。對于有急性加重史的中度至重度慢阻肺患者而言，ICS/LABA（長效β2受體激動劑）治療改善肺功能、症狀、健康相關生活品質（證據級别A）和進一步降低急性加重風險（證據級别B）。這可能是混淆的原因之一！
到了GOLD 2020，增加了強烈支援、考慮使用和反對使用ICS的證據，更是促進了ICS/LABA聯用。
圖1 GOLD 2020慢阻肺起始治療含ICS考慮因素
以往ICS/LABA和LABA+LAMA在指南中的推薦如何？見表1。
表1
而就在今年，GOLD 2023有着重大更新。
首先，以往的穩定期慢阻肺病綜合管理政策中，建議根據患者症狀和急性加重風險來進行個體化評估，制定相應的起始藥物和随訪期藥物治療方案，也就是我們常說的ABCD評估方案（見圖2）。
圖2 GOLD 2022慢阻肺綜合評估
而GOLD 2023由ABCD評估方案突破性更新至ABE評估（見圖3）。A、B組患者分組模式不變；C、D組歸為E組，明确E組評估與呼吸困難和CAT症狀評分無關，對于既往1年中發生≥2次中度急性加重和（或）≥1次住院的高風險人群共同歸為E組統一管理。
圖3 GOLD 2023慢阻肺ABE評估
關于藥物治療，GOLD 2023也有着明顯的改變（見圖4）。
圖4 GOLD 2022與2023穩定期初始治療推薦對比
慢阻肺病患者藥物治療方案選擇A組推薦不變；B組起始治療與過往推薦的單長效支氣管擴張劑，GOLD 2023推薦為LABA+LAMA（長效抗膽堿能藥物）聯合用藥；對于C、D組患者，不再推薦LAMA的單藥治療，而是統一為E組初始治療，推薦LABA+LAMA和三聯藥物（LABA+LAMA+ICS），同時指出，對于血EOS ≥300個/μl的患者可考慮将三聯治療作為首選治療方案。
GOLD 2023随訪期藥物治療：
1
呼吸困難
對于以呼吸困難為主要表現的患者，不再推薦ICS/LABA和LABA+LAMA+ICS治療；對于使用LABA+LAMA治療後症狀無改善的患者，建議更換吸入裝置或使用其他成分的雙支擴劑。
2
急性加重
對于使用單支擴劑治療後仍發生急性加重的患者，不再推薦ICS/LABA，建議更新為LABA+LAMA，若患者血EOS≥300個/ul，則直接啟用三聯藥物治療。對于LABA+LAMA治療後仍發生急性加重的患者，若患者EOS≥100個/ul可考慮三聯藥物治療。
可以看出GOLD 2023無論是初始藥物治療還是及随訪期藥物治療，均取消了ICS/LABA推薦，僅保留LABA+LAMA和三聯治療。
早在GOLD 2017~2018時，LABA+LAMA的治療地位就日益提高，隻是當時LABA+LAMA是否優于ICS/LABA資料并不充分，需要更多的RCT研究證據。
而近年來，ICS/LABA和LABA+LAMA哪種治療方式更具有優勢，很多荟萃分析及頭對頭研究和真實世界研究大部分結果都顯示LABA+LAMA相比ICS/LABA對穩定期慢阻肺患者的治療獲益更多，比如改善肺功能，增加依從性，減少急性發作以及降低醫療費用等。
而雙支擴劑LABA+LAMA的臨床研究結果也非常明顯，對于慢阻肺急性加重，尤其是呼吸困難症狀明顯、肺功能較差、EOS計數不高的患者，使用雙支擴劑有明顯的臨床獲益。與ICS/LABA相比發現，并非所有慢阻肺患者都适合ICS/LABA，尤其是肺功能較差且EOS計數較低的患者，使用較高劑量的ICS，容易誘發口腔念珠菌感染、誘發肺炎等不良事件。
而慢阻肺治療中的三聯藥物，近年來的研究也表明在症狀嚴重、中度至極重度氣流受限、并有頻繁和/或嚴重急性加重病史的慢阻肺患者中，使用三聯藥物LABA+LAMA+ICS與LAMA、LABA、LABA+LAMA或ICS/LABA相比，三聯藥物LABA+LAMA+ICS可降低死亡率。比如KRONOS研究和IMPACT研究等。
新釋出的GOLD 2023更新内容很多，值得我們反複學習。僅以此文，希望大家不再迷戀ICS/LABA治療慢阻肺，也不要抗拒三聯藥物LABA+LAMA+ICS治療慢阻肺。臨床規範藥物選擇既要依據指南，也要結合患者實際情況。慢阻肺患者急性加重次數多，肺功能較差，氣流受限較為明顯，呼吸困難症狀嚴重，且EOS計數不高的患者是更适合LABA+LAMA。國内外指南推薦的B組以及GOLD 2023 E組初始治療也不再推薦ICS/LABA，而是LABA+LAMA。
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參考文獻:
1.Global strategy for the diagnosis，management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease 2023 report.
2.Global Strategy for the Diagnosis,Management, and Prevention of Chronic Obstructive Lung Disease 2022 report.
3.中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組,中國醫師協會呼吸醫師分會慢性阻塞性肺疾病工作委員會. 慢性阻塞性肺疾病診治指南（2021年修訂版）[J]. 中華結核和呼吸雜志,2021,44(3):170-205.
4.Zhu HL, et al.The role of long-acting muscarinic antagonist/long-acting βagonist fixed-dose combination treatment for chronic obstructivepulmonarydisease in China: a narrative review[J]. J Thorac Dis. 2021 Nov.
責任編輯：砍樹
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