家庭醫生是社群居民健康的“守門人”［1］，主要為居民提供基本醫療、公共衛生、健康管理服務，在社群居民的健康維護與促進中發揮着舉足輕重的作用［2］。家庭醫生通常以團隊的形式開展工作［3］。家庭醫生團隊作為為居民提供“全方位、全生命周期健康服務”的主體［4］，其組建與運作不僅有助于發揮協作優勢，滿足居民日益複雜的醫療服務需求，還能提高資源利用效率和效益，對于提高社群衛生服務品質具有重要作用［5］。然而相關研究表明，目前家庭醫生團隊存在的服務供給能力較弱［6］、團隊建設有待優化［7］等問題，嚴重阻礙了家庭醫生團隊為居民提供連續性、綜合性和個性化的醫療保健服務，以及團隊效能的有效發揮。家庭醫生團隊成員互動狀态是家庭醫生團隊效能的影響因素之一［8］，而家庭醫生團隊動力水準被認為是家庭醫生團隊成員在提供服務過程中互動狀态的映射［9］。TUAN等［10］認為，家庭醫生團隊動力是伴随着家庭醫生團隊的組建和運作而産生的，是能夠提高團隊績效、成員滿意度，并使團隊成員能夠更加适應未來的學習和工作的無意識的心理力量，是團隊得以運作的條件。家庭醫生團隊動力的提升有助于推動家庭醫生團隊工作的有效開展。目前，國内學界少有學者對家庭醫生團隊動力進行研究，尚無用于全面評估家庭醫生團隊動力與效能的工具。
美國哈佛大學SINGER所帶領的研究團隊開發了初級衛生保健團隊動力模型，并研制了家庭醫生團隊動力量表（Primary Care Team Dynamics Scale，PCTDS）［9］。PCTDS從團隊有效性的條件、團隊共識、問責制、溝通和資訊交流的過程、解決沖突的過程、在行動上和感覺像一個團隊、感受到團隊的有效性7個次元出發，對家庭醫生團隊動力展開全方位評估，共有29個條目。PCTDS具有較強的創新性，且已被證明具有良好的信度與效度，可用于全面評估成員流動性較大的家庭醫生團隊的動力狀态和水準、了解不同團隊成員對家庭醫生團隊動力的認知差異，以及衡量旨在改善家庭醫生團隊動力的幹預措施的實施效果。截至目前，該量表尚未被翻譯和修訂成任何外文版本。本課題組在獲得美國哈佛大學SINGER所帶領的研究團隊的授權後，按照标準化的漢化程式對PCTDS進行翻譯與修訂，并對中文版PCTDS進行信效度檢驗，以期為準确評估大陸家庭醫生團隊動力提供科學、可靠的工具。
1 對象與方法
1.1 調查對象 采用友善抽樣法，于2021年11月至2022年2月，選取來自廣東省深圳市、湖北省武漢市、浙江省杭州市等17個城市的家庭醫生團隊成員作為研究對象。納入标準：（1）以家庭醫生團隊成員的身份提供家庭醫生服務的年限≥1年；（2）對本研究知情，并自願參與調查者。排除标準：調查期間因進修、參會、休假等原因未在崗者［11］。根據量表的條目數，按照5∶1的比例确定樣本量［12］，PCTDS共有29個條目，計算得到n=145。同時，考慮在進行因子分析時，總樣本量原則上越大越好。抽樣過程中，在確定樣本量滿足最低标準的基礎上，盡可能多地将家庭醫生團隊成員納入調查範疇。
1.2 調查工具
1.2.1 一般情況調查表 由課題組成員經讨論後共同設計，調查内容包括調查對象的性别、年齡、工作崗位、工作年限、在本機關的工作年限、以家庭醫生團隊成員身份提供家庭醫生服務的年限、技術職稱。
1.2.2 中文版PCTDS
1.2.2.1 PCTDS的翻譯 課題組在獲得美國哈佛大學SINGER所帶領的研究團隊的授權後，按照Brislin翻譯模式對PCTDS進行漢化。（1）翻譯：由2例通過英語六級的社會醫學與衛生事業管理專業在讀碩士研究所學生和1例英語翻譯專業的在讀碩士研究所學生獨立對PCTDS進行翻譯，研究者與譯者對翻譯結果進行讨論、比對、整合，形成中文調和版PCTDS。（2）回譯：由1例事先未接觸過PCTDS的社會醫學與衛生事業管理專業教授将中文調和版PCTDS回譯成英文版PCTDS。研究者與回譯者共同讨論，對英文原版PCTDS和回譯後的英文版PCTDS進行比對，并結合中國語境，修正翻譯過程中出現的翻譯偏差，最終形成中文預試版PCTDS。
1.2.2.2 專家函詢 采用專家咨詢法，邀請13例專家（6例為全科醫學領域專家、4例為社會醫學與衛生事業管理領域專家、3例為資深的家庭醫生團隊成員）對中文預試版PCTDS的内容等價性、語言表達是否符合中文的表達習慣及量表的内容效度進行評價。13例專家均精通英漢雙語、從業年限均超過5年且均具有副進階及以上職稱。在英文原版、中文預試版PCTDS中，條目1為反向表述條目，11例專家指出問卷條目的編排應遵循從簡單到複雜的原則，該條目為量表中的第1個條目，采用反向表述的方式不易于被調查對象了解，同時也不利于統計分析工作的開展，建議将該條目修改為正向表述條目。經課題組讨論，決定參考專家的意見，将其改為“我所在的團隊中，團隊成員穩定，不會頻繁變動”。英文原版PCTDS中的“primary care team”在中文預試版PCTDS中被譯為“初級衛生保健團隊”，考慮到國内實際情況，10例專家建議将“初級衛生保健團隊”修改為“家庭醫生團隊”。經課題組讨論，決定參考專家的意見。此外，在保持條目語義不變的情況下，根據專家意見，對部分條目的表述進行了略微修改，如将“我們鼓勵患者積極參與有關他們的醫療決策”修改為“團隊成員會鼓勵簽約對象積極參與他們自己的診療方案的制定”，将“我們可以幫助患者清楚地了解他們的治療方案”修改為“團隊成員會幫助簽約對象清楚地了解他們自己的診療方案”，将“我們能夠有效共享患者的治療目标”修改為“團隊成員會及時共享簽約對象的治療目标并達成一緻”。
1.2.2.3 預調查 采用随機抽樣法，選取浙江省杭州市上城區凱旋街道社群衛生服務中心的27例家庭醫生團隊成員（納入與排除标準同1.1）為調查對象，邀請其對中文預試版PCTDS内容的清晰度、可讀性和可了解性進行評價。預調查結果顯示，調查對象均能輕松了解各條目的含義，并未針對量表内容提出修改意見。
參照專家意見并結合預調查結果對中文預試版PCTDS加以修訂，最終形成中文版PCTDS。中文版PCTDS共有29個條目，各條目采用Likert 5級評分法，“非常同意”“同意”“一般”“不同意”“非常不同意”分别賦予5、4、3、2、1分，将各條目得分相加即得總分，總分越高表示家庭醫生團隊動力越強。
1.3 調查實施 采用線上調查和線下調查相結合的方式。（1）線下調查：為減少調查誤差及資料偏倚，對調查員進行書面教育訓練，教育訓練内容包括調查的意義、溝通/解釋用語、調查及問卷填寫注意事項等。在匿名調查開始前，調查員向調查對象詳細介紹本研究的目的、保密措施和問卷的填寫要求等内容。問卷由調查對象自行填寫。問卷填寫完畢後，當場回收問卷并對其進行仔細核查，如有疑問當場詢問核實，如有漏項及時補填。（2）線上調查：研究者利用微信平台向調查對象發放問卷連結。在電子問卷首頁呈現知情同意書，調查對象選擇“同意參與調查”後，方可開始作答。問卷由調查對象自行填寫。為了保證問卷的填答品質，設定所有條目填寫完成後，方能送出問卷。以作答時間<100 s或>10 min、所有條目答案為“非常不同意”為無效問卷判斷标準。
1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0、AMOS 25.0軟體進行統計分析。正态分布的計量資料以（x±s）表示，計數資料以相對數表示。采用決斷值（CR值）法和條目總分相關法進行項目分析。（1）CR值法：将調查對象中文版PCTDS總分從高到低排序，取得分居于前27%者作為高分組，取得分居于後27%者作為低分組，通過兩獨立樣本t檢驗得出各條目的CR值，若|CR值|>3.000，表示條目鑒别度高，應予以保留。（2）條目總分相關法：采用Pearson相關計算中文版PCTDS各條目得分與總分的相關系數（r），r<0.300表明條目測定内容與量表總體測定内容的一緻性較弱，應将其剔除。使用專家咨詢法對量表的内容效度進行檢驗，專家函詢問卷中各條目采用Likert 5級評分法，“毫不相關”~“非常相關”分别賦1~5分，計算條目水準的内容效度指數（I-CVI）與量表水準的内容效度指數（S-CVI）。采用KMO檢驗、Bartlett's球形檢驗、探索性因子分析與驗證性因子分析評價量表的結構效度，使用Cronbach's α系數評價量表的信度，Cronbach's α系數>0.700可認為量表内部一緻性信度較好。以P<0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 調查對象一般資料 共發放問卷569份，回收問卷569份，問卷回收率為100.0%。共剔除無效問卷260份（100份作答時間<100 s，17份作答時間>10 min，143份所有條目答案為“非常不同意”），最終共回收有效問卷309份，問卷有效回收率為54.3%。309例調查對象中，女239例（77.3%）；年齡為31~40歲者126例（40.8%）；109例（35.3%）工作崗位為護士；85例（27.5%）工作年限為11~15年；在本機關的工作年限為0~5年者117例（37.9%）；以家庭醫生團隊成員身份提供家庭醫生服務的年限為1~5年者183例（59.2%）；133例（43.0%）技術職稱為中級，見表1。
2.2 項目分析 中文版PCTDS所有條目的|CR值|>3.000（P<0.001），說明條目鑒别度高、具有良好的區分性。309例調查對象中文版PCTDS平均總得分為（51.98±22.10）分，各條目得分與量表總分的r值均>0.300（P<0.001），各條目得分與量表總分呈正相關，見表2。
2.3 效度分析
2.3.1 内容效度 中文版PCTDS 的I-CVI為0.692~1.000，S-CVI為0.896。
2.3.2 結構效度
2.3.2.1 探索性因子分析 将樣本總體随機分為樣本集1和樣本集2，采用樣本集1（n=149）進行探索性因子分析。結果顯示：KMO值為0.946，Bartlett's球形檢驗結果顯示，χ2=4 488.198（df=406）、P<0.001，提示資料适合用于因子分析。經主成分分析，按照特征根>1.000的标準可提取4個公因子，4個公因子的特征值分别為16.933、2.036、1.555、1.002，方差貢獻率分别為23.6%、21.1%、17.4%、12.1%，累積方差貢獻率為74.2%。采用最大方差旋轉法得到各條目的因子載荷值。條目11在各公因子上的載荷值<0.500，故剔除該條目。條目4、19、21存在“雙載荷”現象。為了最大限度地保留量表的“原貌”，未将條目4、19、21剔除，通過比較其在兩個不同公因子上的載荷值大小，确定其歸屬。最終，确定條目4歸屬于公因子1（在公因子1上的載荷值>在公因子2上的載荷值）、條目19歸屬于公因子4（在公因子4上的載荷值>在公因子3上的載荷值），條目21歸屬于公因子3（在公因子3上的載荷值>在公因子4上的載荷值）。各條目在所屬公因子上的載荷值為0.561~0.802，見表3。根據各公因子所包含的條目的内容及含義，将公因子1命名為“團隊有效性的條件”（條目1~4），将公因子2命名為“團隊共識”（條目5~10），将公因子3命名為“團隊協作”（條目12~18、20~21），将公因子4命名為“團隊有效性”（條目19、22~29）。提取的公因子數量及條目（除條目1~10）歸屬情況與PCTDS開發研究的結果不一緻。
2.3.2.2 驗證性因子分析 采用樣本集2（n=160）進行驗證性因子分析。建立初始模型（M1），采用極大似然法對資料進行拟合，結果顯示，除χ2/df外，其餘适配度名額表現不佳。根據修正指數（MI）對M1進行7次修正，增加誤差變量e20和e31、e6和e7、e19和e31、e24和e25、e18和e23、e4和e10、e3和e9間的相關關系，建立修正後的結構方程模型（M2）。在M2中，僅χ2/df、增值拟合指數（IFI）、比較拟合指數（CFI）處于參考範圍内，規範拟合指數（NFI）達到可接受水準，其餘适配度名額表現仍不佳（表4）。修正後模型參數估計的标準化解和路徑見圖1。
2.4 信度分析 中文版PCTDS的Cronbach's α系數為0.978，團隊有效性的條件、團隊共識、團隊協作過程、團隊有效性次元的Cronbach's α系數分别為0.826、0.945、0.957、0.956，提示總量表和各次元都具有較好的内部一緻性。
3 讨論
現有研究表明，大陸家庭醫生團隊存在着人才隊伍建設力度不夠［13］、團隊成員的角色分工有待明确［14］、團隊成員間溝通協作不暢［15］等問題，家庭醫生團隊建設水準有待提升。目前，領域研究者在對家庭醫生團隊建設情況進行分析時，多從團隊數量、團隊構成等角度出發，對團隊成員目标的一緻程度、團隊成員間的協作情況關注不足，而團隊成員目标的一緻程度、團隊成員間的協作情況可在團隊成員互動的過程中得到充分展現。截至目前，大陸尚無可用于評估家庭醫生團隊成員互動狀态的工具。考慮到家庭醫生團隊動力水準是家庭醫生團隊成員在提供服務過程中互動狀态的映射，且SINGER所帶領的研究團隊開發的PCTDS适用于家庭醫生團隊動力的評估，本研究在引進PCTDS的基礎上，對其進行了翻譯、回譯和跨文化調适，最終形成了中文版PCTDS。
3.1 項目分析結果 所有條目的|CR值|>3.000，表明所有條目具有良好的區分度，中文版PCTDS具有通過得分高低區分不同水準家庭醫生團隊動力的能力；條目得分與量表總分的r值均>0.300，表明中文版PCTDS各條目測定内容與量表總體測定内容具有良好的一緻性。
3.2 中文版PCTDS的信度良好 考慮到家庭醫生團隊動力處于動态變化的過程中，屬于性質不穩定的潛變量，不适宜用重測信度系數來評估量表的穩定性，故通過Cronbach's α系數評價量表信度。中文版PCTDS的Cronbach's α系數為0.978，團隊有效性的條件、團隊共識、團隊協作過程、團隊有效性次元的Cronbach's α系數分别為0.826、0.945、0.957、0.956，各次元的Cronbach's α系數高于原量表各次元的Cronbach's α系數（0.71~0.91），表明本量表具有較好的内部一緻性。但有研究者指出，Cronbach's α系數>0.900提示量表可能存在條目重複的問題［16］。本研究中，團隊共識、團隊協作過程及團隊有效性次元的Cronbach's α系數均>0.900，尚不能排除3個次元存在條目重複問題的可能性，但3個次元的Cronbach's α系數較高也可能與各次元下條目數量較多有關。
3.3 中文版PCTDS的效度一般 經過13例專家的評定，中文版PCTDS的I-CVI為0.692~1.000，S-CVI為0.896，提示通過量表測出的内容與量表所要測量的内容之間吻合度較高，中文版PCTDS有較好的内容效度。通過探索性因子分析，共提取4個公因子，公因子的累積方差貢獻率為74.2%，符合公因子累積方差貢獻率應>40.0%這一要求，提示量表内容能較好地被所提取的公因子所解釋。但與英文原版PCTDS相比，中文版PCTDS的次元劃分與條目歸屬情況變化較大。英文原版PCTDS共有7個次元（團隊有效性的條件、團隊共識、問責制、溝通和資訊交流的過程、解決沖突的過程、在行動上和感覺像一個團隊、感受到團隊的有效性），而中文版PCTDS僅有4個次元（團隊有效性的條件、團隊共識、團隊協作過程、團隊有效性），其中中文版PCTDS團隊有效性的條件、團隊共識次元下設條目與英文原版PCTDS相應次元下設條目在數量、内容上相一緻。英文原版PCTDS問責制次元下僅有1個條目，該條目即中文版PCTDS中的條目11，由于條目11在4個公因子上的載荷值均<0.500，故将其剔除。原屬于溝通和資訊交流的過程次元的條目12~16、原屬于解決沖突的過程次元的條目17~18及原屬于在行動上和感覺像一個團隊次元的條目20~21被歸入同一次元——團隊協作過程；原屬于在行動上和感覺像一個團隊次元的條目19、22~24，以及原屬于感受到團隊的有效性次元的條目25~29被歸入團隊有效性次元。造成中文版PCTDS與英文原版PCTDS在次元劃分與條目歸屬情況上不一緻的原因可能包括以下兩點：（1）采用的結構效度分析方法不同。SINGER所帶領的研究團隊基于系統的文獻回顧與梳理，建立了較為有力的理論模型，再加之各次元的條目均來自成熟的量表，故未對量表進行探索性因子分析。而本研究團隊考慮到中外家庭醫生團隊實際工作環境不同，以及建立理論模型時所依據的文獻發表時間較早，故選擇對中文版PCTDS進行了探索性因子分析。（2）英文原版PCTDS 7個次元兩兩之間均存在正相關關系，不同次元下設條目及同一次元下設條目之間在内容上相似程度高、關聯密切或存在着包含關系。例如：就團隊成員之間的溝通和資訊交流、沖突及其解決過程而言，團隊成員之間的溝通和資訊交流是其在協作過程中必不可少的行為［17］，團隊成員間的沖突可能是團隊成員間的資訊差導緻的，故需要通過交流和溝通打破資訊差，進而促進團隊成員間更好地協作［18］；除了團隊産出的品質和效率外，團隊成員之間的合作興趣亦是團隊有效性評價的重要内容，而團隊協作過程次元的内容亦涉及團隊成員之間的合作興趣。驗證性因子分析結果顯示：除χ2/df、IFI、CFI達到推薦值外，其餘适配度名額表現不理想，表明模型的拟合程度不佳，這可能與用于驗證性因子分析的樣本量較少有關。
本研究存在局限性：（1）本研究采取友善抽樣的方法，樣本的代表性略顯不足；（2）調查對象多參與線上調查，這也使得問卷的填答品質難以得到保證，無效問卷率較高；（3）雖然本研究的總樣本量達到了量表條目數的5~10倍這一要求，但用于驗證性因子分析的樣本量不足。
本研究團隊引進并漢化了PCTDS并将其應用于大陸家庭醫生團隊動力的測量。研究發現，中文版PCTDS具有良好的信度，但其效度一般，可用于評估大陸家庭醫生團隊動力。但由于SINGER所帶領的研究團隊在研制PCTDS時選取成員流動性較大的家庭醫生團隊成員作為研究對象，且美國家庭醫生行業發展狀況與大陸存在較大差異，中文版PCTDS可能不完全适用于大陸家庭醫生團隊動力的評估。未來，須對量表次元及條目歸屬進行更加深入的探索，增加更符合大陸家庭醫生團隊發展實際情況的次元，并且擴大樣本的量與範圍，進而為大陸家庭醫生團隊動力評估提供更加可靠、普适的工具。
作者貢獻：潘莎莎、崔璐負責論文的構思、設計與撰寫；潘莎莎、馬程乘、崔璐、李婵姣負責資料的收集、整理；潘莎莎負責論文的修訂；倪紫菱對文章整體負責，監督管理。
本文無利益沖突。
參考文獻
本文來源：潘莎莎,馬程乘,崔璐,等. 家庭醫生團隊動力量表漢化及信效度檢驗[J]. 中國全科醫學, 2023, 26(16): 2047-2054. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0388.（點選文題檢視原文）