這幾天，看到了一個蝙蝠導緻的美國狂犬病病例，這也是美國在使用細胞基質狂犬病疫苗後第一個暴露後處置（PEP）失敗、患者死亡的案例。由于國内關于蝙蝠狂犬病防控的聲音少得可憐，在此分享一下這個資訊，也希望大家能重視暴露于蝙蝠的狂犬病風險。（強調：極端個案，無需恐狂）
·蝙蝠緻傷後的處置·
蝙蝠，圖源：pexels
2020年7月27日的明尼蘇達州，一名本來在睡覺的84歲男性然突然驚醒——蝙蝠咬了他的右手！
此後，這名男子發現其實手上“并沒有明顯的傷口”，但仍然用肥皂水對手部進行了清洗，當天并沒有進行狂犬病毒暴露後處置，既沒有接種疫苗更沒有使用被動免疫制劑。
三天後的7月30日，明尼蘇達衛生部發現這隻蝙蝠感染了狂犬病毒，于是這名男性當天前往醫院急診接種了狂犬病疫苗（第0、4、11天接種），并使用“狂犬病免疫球蛋白”浸潤傷口周邊部位，其餘蛋白在大腿進行注射。
而且考慮到他妻子和他住在一起，是以也可能存在未發現的暴露，是以和她丈夫一樣接種了疫苗和免疫球蛋白。
·暴露後處置失敗·
在完成一系列暴露後的處置後，一般來說已經無需擔心狂犬病風險。
然而，2021年1月7日，這名男子在“暴露于蝙蝠的5個月後”，出現了奇怪的症狀：右側面部疼痛，并且流淚非常多，而醫院給出的初步診斷是三叉神經痛或颞動脈炎，在開藥後出院。
此後該名男子去醫院進行多種檢查和治療都沒有好轉，并出現面部感覺異常、吞咽困難、雙側肩臂肌痛、右臂感覺異常、惡心和嘔吐，1月14日住院後發現存在構音障礙、盜汗、右眼發紅和不适、右側面癱和左耳疼痛。
盡管臨床團隊懷疑過這名男子的情況和狂犬病有關，但因為患者此前進行了“及時且規範”的暴露後處置，是以醫生們隻能懷疑是其他原因，比如感染、免疫性疾病，或副惡性良性腫瘤綜合征。
在1月22日（出現症狀後15天），患者死亡，死前的腦脊液檢查提示腦炎，并且一直在發燒。醫院将臨床樣本送到美國疾病預防控制中心進行檢查，确定患者感染了狂犬病毒，并因“免疫缺陷”在接種疫苗後體内并未産生針對狂犬病毒的“中和抗體”。
·打破正常的極端案例·
狂犬病病毒抗原，圖源cdc.gov
為什麼一個狂犬病病例會如此受到關注？因為這個案例打破了多個曆史。
根據世界衛生組織的說法，在嚴重暴露（一般指三級暴露）後及時進行暴露後處置“可避免100%的狂犬病”；而美國在此前“從未有人”在暴露後使用細胞基質制備的狂犬病疫苗後發病死亡；而在1980-2022年期間，所有暴露後處置失敗的案例中，沒有“任何一個案例是暴露于蝙蝠狂犬病毒導緻”的。
那為何會出現這種情況？非常可能的原因就是和患者自身有關。
在檢查中發現，患者不僅高齡，此前還存在未被确診的前列腺癌（骨轉移）；而接種疫苗後未能産生針對狂犬病毒的中和抗體，這可能是由于患者存在繼發于前列腺癌的單克隆免疫球蛋白血症（MGUS，也可譯為單克隆丙種球蛋白病），這些都是影響接種疫苗後血清轉化的因素。
雖然免疫損害很少被認為與狂犬病暴露後處置失敗關聯（畢竟失敗的情況太少了），但也可能和報告不夠詳盡有關，是以研究者認為針對免疫損害個體的暴露應該考慮幾點：
①檢測抗體水準；
②盡快進行暴露後處置（不像案例中患者待衛生局确認蝙蝠感染病毒後再處置）；
③給予額外的暴露後處置（比如額外的免疫球蛋白）。
總之，内因可能和患者自身免疫系統有關，而外因是暴露後處置仍待細化。
·不可小觑的蝙蝠狂犬病·
提防蝙蝠，圖源：pexels
由于蝙蝠也是狂犬病毒的宿主，是以暴露于蝙蝠也會出現感染狂犬病病毒和發病風險。
或許有人覺得暴露于蝙蝠很罕見，或者和蝙蝠有關的狂犬病病毒很稀少，其實這是錯的！實際上，很多狂犬病毒的變種名字裡都帶有蝙蝠，包括：澳洲蝙蝠麗沙病毒、歐洲蝙蝠麗沙病毒1型和2型、甘諾魯瓦蝙蝠麗沙病毒、拉各斯蝙蝠麗沙病毒、萊裡達蝙蝠麗沙病毒、馬特洛蝙蝠麗沙病毒、萊裡達蝙蝠麗沙病毒、西莫尼蝙蝠麗沙病毒、台灣蝙蝠麗沙病毒、西高加索蝙蝠麗沙病毒……
是以千萬不要低估暴露于蝙蝠的狂犬病毒感染風險，在與病毒親密接觸後必須盡快去進行暴露後處置！
能處置的地點包括：犬傷門診、（部分）醫院急診外科。
如果不确定當地哪有上述具有處置能力的醫療機構，第一時間咨詢本地疾病預防控制中心或撥打114進行咨詢，不要拖！不要等！不要賭！
願天下無疫
-丸-