來源：《中華創傷雜志》2022年12月第38卷第12期
作者：孫軍
兒童尤其是低齡兒童（學齡前6歲以内）骨創傷主要發生于上肢，肘關節周圍骨折較為常見。低齡兒童肘關節包含大量軟骨，随着年齡增長，這些軟骨逐漸出現次級骨化中心。低齡兒童肘關節骨折急診首選X線片檢查，由于軟骨成分X線片不顯影，易導緻漏診誤診，引起陳舊性骨折和肘關節畸形，需要行開放複位甚至截骨矯形治療，給患者帶來嚴重後果。2010年，Waters等首次提出肘關節X線片不可見（the radiographic appearance seemed harmless，TRASH）骨折，包含8種骨折，其中低齡兒童常見主要為肱骨遠端骨骺分離骨折、肱骨内髁骨折、肱骨外髁骨折、桡骨頸骨骺分離（Salter⁃HarrisⅠ型或Salter⁃HarrisⅡ型）和孟氏骨折，并建議醫師重視低齡兒童體檢、超聲或MRI檢查。低齡兒童肘關節TRASH骨折的治療原則與成人不同，不恰當的治療不僅容易導緻過度醫療，還易引起關節功能障礙、骨骺早閉等嚴重并發症。兒童肘關節生長潛力約占整個上肢的20%，TRASH骨折後，肘關節難以再塑形，常常需要手術治療維持良好的對位對線以確定屈伸旋轉功能。與兒童鎖骨骨折、肱骨近端骨折等相比，“容錯率”較低的低齡兒童肘關節TRASH骨折需要更高的确診率和正确的治療方式來減少并發症的發生。是以，筆者将上述5種骨折類型定義為低齡兒童肘關節TRASH骨折，并探讨其常見診療陷阱和規避政策，幫助臨床醫師加深對肘關節TRASH骨折的認識。
01.低齡兒童肘關節TRASH骨折的診療陷阱
1.1 肱骨遠端骨骺分離骨折
臨床上兒童肱骨髁上骨折較常見，低齡兒童存在特殊骨折形式，即肱骨遠端骨骺分離骨折，規範化治療原則主要遵循2012年美國骨科醫師學會（AAOS）标準。兒童肱骨小頭次級骨化中心出現時間為6個月~1歲，男女之間無明顯差異。肱骨遠端骨骺分離骨折主要發生于嬰幼兒，X線片表現為肘關節脫位或脫位合并肱骨遠端幹骺端骨折塊（圖1），并根據Delee标準進行分型，而肘關節脫位多為大齡兒童。由于肱骨遠端次級骨化中心未完全骨化，是以，肱骨遠端骨骺分離骨折易誤診為肘關節脫位；若骨折伴部分幹骺端骨塊，則需警惕可能存在X線片不可見的更大區域的軟骨骨折（圖1）。
圖1 患者男，1歲，右肘關節摔傷，診斷為肱骨遠端骨骺分離骨折。A.正位X線片示肱桡關節不比對，遠端尺偏，類似肘關節脫位；B.矢狀位MRI示肱骨遠端肱桡關系正常，桡骨頭正對肱骨小頭，肱骨遠端骨骺滑脫不伴有幹骺端骨折塊；C.縱切面超聲表現與 MRI一緻，肱骨遠端肱桡關系正常，桡骨頭正對肱骨小頭，肱骨遠端骨骺滑脫。注：1為肱骨，2為肱骨小頭，3為桡骨頭
1.2 肱骨内髁骨折
低齡兒童肱骨内髁次級骨化中心出現時間為5~7歲，低齡兒童肱骨内髁在X線片上不顯影。肱骨内髁骨折也是臨床上常見的TRASH骨折之一，在X線片上表現形式通常分為兩種，一種是僅見内側軟組織腫脹明顯，并無可見骨折塊，這種骨折屬于單純肱骨内髁軟骨骨折（圖2A、B）；另一種是在正位X線片上可見一較為隐匿翻轉的“C”形骨折片位于軟組織内，該骨折片為肱骨内髁近端附帶的幹骺端骨片，距離關節較遠。“C”形骨折片是診斷肱骨内髁骨折的X線片征象之一（圖2C、D）。肱骨内髁骨折體檢非常重要，如果X線片未示明顯骨折，但内側軟組織腫脹明顯且患者不配合肘部活動，建議行超聲或MRI檢查，進一步排除骨折可能。
圖2 肱骨内髁骨折。A.正位X線片示内側軟組織較外側明顯腫脹影（箭頭所示），未見“C”形骨折片，容易漏診；B.冠狀位MRI示肱骨内髁撕脫軟骨骨塊；C.正位X線片示内側軟組織較外側明顯腫脹影，可見一薄“C”形骨折片（箭頭所示），易漏診；D.冠狀位MRI示肱骨内髁撕脫翻轉180°軟骨骨塊，累及關節滑車（箭頭所示）
1.3 肱骨外髁骨折
低齡兒童肱骨外髁骨折後形成陳舊性骨折的機率較高，主要原因如下：（1）漏診。低齡兒童肱骨外髁尚未完全骨化，X線片上肱骨外髁骨折僅可見一斜形骨折塊，且該骨折診斷最佳體位是内斜位片，移位不明顯的肱骨外髁骨折在标準正、側位X線片上難以看到骨折線（圖3），易漏診。（2）骨折再移位。輕度移位肱骨外髁骨折非手術治療再移位率為14.3%，筆者在前期的研究中也發現存在再移位可能。由于損傷程度與再移位呈正相關，是以，如果選擇非手術治療，則需要MRI驗證軟骨鉸鍊的損傷程度。低齡兒童肱骨外髁骨折還需與幹骺端帶有骨折片的骨骺分離相鑒别，尤其是肱骨外髁骨折合并肘關節脫位。肱骨遠端骨骺分離多向後内側移位，而肱骨外髁骨折合并肘關節脫位多向後外側移位。若術前未行超聲或MRI檢查，建議在切開前行肘關節造影，明确診斷為移位肱骨外髁骨折，而非肱骨遠端骨骺分離骨折。
圖3 肱骨外髁骨折。A.正位X線片示肱骨遠端輕度移位撕脫骨折（箭頭所示），關節軟骨不可見；B.側位X線片未見骨折塊影；C.橫軸位MRI示骨折累積部分關節軟骨（箭頭所示），損傷程度重于X線片表現
1.4 桡骨頸骨骺分離骨折
桡骨頭的骨化時間為5~6歲，低齡兒童桡骨頭未骨化，發生桡骨頸骨骺分離骨折時主要有兩種表現，即Salter⁃HarrisⅠ型或Ⅱ型骨折，臨床上Ⅱ型較常見。X線片通常無法顯示移位的桡骨頭，僅正位X線片可顯示桡骨近端沿桡骨軸線傾斜隐匿的骨折碎片（圖4）；側位X線片由于尺骨近端的遮擋可能無法觀察到骨折片，隐約可見骨折的重疊影像。同時，需要注意外側軟組織腫脹和X線片表現不一緻情況，如果旋轉前臂時患者極度抗拒，建議行超聲或MRI檢查明确判斷肱桡關節關系。
圖4 桡骨頸骨骺分離骨折。A.正位X線片隐約可見桡骨近端移位翻轉撕脫骨折片（箭頭所示），關節軟骨不可見；B.側位X線片示疑似重疊骨折影，尺骨近端遮擋明顯（箭頭所示）
1.5 孟氏骨折
孟氏骨折在臨床上同樣容易漏診，可能原因：一是醫師主要關注更明顯的尺骨骨折，忽略了肱桡關節損傷；二是忽略了單純尺骨彎曲骨折導緻的桡骨頭半脫位，此時桡骨軸線常常通過肱骨小頭上1/3，MRI可見肱桡關節之間卡壓環狀韌帶或肱二頭肌腱（圖5）。臨床上對孟氏骨折的診斷，參照包括正位X線片上的肱骨外緣線和側位X線片上的桡骨軸線。正位X線片上肱骨外緣線一般不經過桡骨頭，若經過桡骨頭，則應考慮孟氏骨折可能。正常側位X線片上桡骨軸線可經過肱骨小頭中或後1/3，不可經過前1/3；若經過前1/3時應考慮孟氏骨折或環狀韌帶卡壓。臨床工作中，筆者還發現即使X線片顯示肱桡關系對位良好，但後期複查時仍存在再脫位。桡骨頭半脫位形成的孟氏骨折，環狀韌帶多數卡壓于肱桡關節之間，患者活動肘關節時引起桡骨頭脫位，導緻陳舊性孟氏骨折。如果未完全複位卡壓的環狀韌帶而恢複了X線片上的肱桡關系，此時需要投射多種體位驗證肱桡關系的穩定性。
圖5 孟氏骨折。A. 傷後即刻側位X線片示尺骨彎曲骨折，肱桡關節對位對線差，桡骨頸軸線通過肱骨小頭上1/3（白色橫線），關節軟骨不可見；B.傷後4周側位X線片示明顯陳舊孟氏骨折；C.矢狀位MRI示肱桡關節之間環狀韌帶卡壓，桡骨頭半脫位（箭頭所示）
02.低齡兒童肘關節TRASH骨折的診療風險規避政策
風險規避主要依靠正确的診斷和及時合理的治療。兒童處于生長發育階段，掌握次級骨化中心出現順序和時間對正确診療至關重要。低齡兒童肘關節TRASH骨折的診斷主要原則是在X線片檢查的基礎上重視體檢，同時注重MRI檢查。雖然對低齡兒童行MRI檢查時需要鎮靜，但MRI可以清晰顯示骨、軟骨、關節對位對線和韌帶損傷等重要資訊。在急診骨創傷超聲檢查中，需要在骨折部位移動探頭，給患者帶來疼痛感，進行麻醉則費時費力，在骨折診斷方面的應用有限，但超聲輔助引導複位固定目前是一個趨勢。低齡兒童肘關節TRASH骨折的治療方式主要依據骨折分型和骨折移位程度，分為非手術治療和手術治療。低齡兒童由于骨折生長潛力大、可塑性強，治療時盡量遵循“堅強外固定，稀松内固定”原則，根據患者年齡、骨折部位和類型等來選擇治療方法，切不可過度醫療。
2.1 診斷方面
臨床診斷上，掌握正确的肘關節對位對線至關重要，肘關節一般參照的标準包括正位X線片Baumann角和肱骨外緣線，以及側位X線片肱骨前緣線和幹髁角。雖然低齡兒童骨折後很難獲得标準的正、側位X線片，但以上名額綜合判斷仍可以較好地評估肘關節骨折情況，難以判斷時可增加MRI檢查。Baumann角的正常範圍為64°~81°，出現異常時應考慮内外翻的肱骨遠端骨骺分離骨折與移位的肱骨外髁骨折可能。在側位X線片上，幹髁角為25°~40°，主要反映肱骨遠端的前後傾；肱骨前緣線正常經過肱骨小頭中或後1/3，而經過前1/3時注意可能為肱骨髁上骨折。
對于低齡兒童肘關節TRASH骨折，常見的規避政策包括重視臨床體檢和輔助檢查：（1）重視臨床體檢。臨床醫師要熟悉兒童骨骺出現時間及順序，謹防誤診漏診。如3歲兒童肘關節肱骨内髁骨折，肱骨内髁次級骨化中心并未出現，X線片僅顯示軟組織腫脹影，易誤診為單純軟組織損傷。同時，骨科醫師易犯的錯誤之一是重視X線檢查而忽視臨床體檢。低齡兒童創傷後易哭鬧，需要耐心與患者交流，體檢時注意患者表情變化，判斷疼痛部位。（2）對特殊部位行超聲或MRI檢查。低齡兒童肘關節具有大量的X線片無法顯示的軟骨，如果合并明顯臨床症狀，建議行超聲或MRI檢查，防止漏診。如嬰幼兒的肱骨遠端骨骺分離骨折、肱骨内髁骨折、桡骨頸骨骺分離骨折、半脫位孟氏骨折等，僅行X線片檢查可能難以診斷，且延遲診斷會形成陳舊性骨折，導緻肘關節畸形。對于輕度移位的肱骨外髁骨折，也建議行MRI檢查，根據軟骨鉸鍊斷裂的程度，判斷是否需要手術治療。對于新鮮孟氏骨折，MRI檢查也有助于判斷環狀韌帶損傷程度、卡壓部位和卡壓面積，軸位可觀察韌帶止點情況及是否需要行環狀韌帶複位。
2.2 治療方面
若TRASH關節面骨折移位>2mm，如肱骨内、外髁骨折，建議行切開複位内固定治療，盡量恢複解剖結構。随着醫療技術的發展，對于關節面骨折，超聲引導下閉合穿針同樣取得了良好效果。對于非關節面骨折如肱骨遠端骨骺分離骨折、桡骨頸骨骺分離骨折和孟氏骨折，建議行關節造影或超聲引導下治療，内固定物主要為光滑的克氏針。肱骨遠端骨骺分離骨折的治療方式與肱骨髁上骨折類似，穿針固定宜在造影輔助下進行，友善判斷複位品質及克氏針是否有效固定骨折遠端，而低位骨折更容易發生肘内翻，臨床要予以重視。對于肱骨遠端骨骺分離骨折，複位時争取一次複位成功，盡量減少穿針次數，禁忌螺釘跨骺闆固定，降低早閉風險。對于孟氏骨折和桡骨頸骨骺分離骨折的複位，宜在超聲監視下或造影下進行，精準判斷複位品質和環狀韌帶的位置。筆者認為，肱桡關節複位應該解決環狀韌帶的卡壓。新鮮孟氏骨折環狀韌帶複位方法為牽引前臂，對于旋後、極度屈曲肘關節，若聽到彈響聲或超聲監視下肱桡關節之間無卡壓，證明環狀韌帶複位成功。如果環狀韌帶持續卡壓在肱桡關節之間，建議行切開複位環狀韌帶，以防後期形成陳舊性孟氏骨折。
低齡兒童肘關節TRASH骨折非手術治療後難以自我保護患肢，石膏固定不牢固或僅進行簡單的夾闆固定易造成骨折再移位，需要再次處理。是以，對于低齡兒童肘關節TRASH骨折，可靠的外固定十分重要，要及時複查，注意檢查石膏或夾闆松動情況，判斷是否需要更換石膏或重新加強。是以，術後應定期複查外固定品質。
雖然超聲在術前診斷方面應用有限，但其具有無輻射和可以在實時引導下操作等優勢，可通過減少穿針次數和避開重要神經來降低并發症發生率。是以，超聲輔助治療逐漸用于治療低齡兒童肘關節TRASH骨折。
03.總結與展望
低齡兒童肘關節TRASH骨折臨床上容易漏診和誤治，引起遠期并發症，常導緻患者肢體殘疾，醫師務必要重視體檢和MRI等輔助檢查，提高診療的規範化水準。同時，我們還應該注意其他類型骨軟骨骨折，如尺骨鷹嘴軟骨骨折、肘關節骨軟骨剝脫骨折等，降低X線片檢查的漏診率。由于不同地域診療水準不同，建立高年資專家智能診療資料庫及雲平台體系，加強成果轉化并下沉，可幫助基層醫院診斷并及時轉診。術中超聲具有微創、無輻射的特點，不僅可動态觀察骨折的對位對線，評估軟骨複位情況，還可以觀察韌帶損傷及複位情況，同時避免術中輻射。雖然超聲輔助治療需要一定的學習曲線，且具有主觀性，但增加了明顯移位骨折的閉合複位率。用超聲制定不同骨折複位成功的可接受标準，進一步普及超聲治療，是将來研究的一個方向。近年來，機器人在兒童脊柱側彎、股骨頭骨骺滑脫、股骨頸骨折等方面應用增加，相信未來對兒童肘關節骨折也能實作機器人輔助治療。
參考文獻：略
本文引用格式：孫軍. 低齡兒童肘關節X線片不可見骨折診療陷阱及規避政策[J]. 中華創傷雜志, 2022,38 (12): 1077-1082. DOI: 10.3760 / cma.j.cn 501098 ⁃ 20220828⁃00585.
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