在大陸實施新冠疫情全面精準防控新十條後，全國範圍内都經曆了一個波次的普通人群大面積感染情況。當時疫情遺留的重症病患情況如何？為了應對潛在發生的下一波次感染，又需要做好哪些相應的準備？目前業已上市的五款口服抗新冠病毒藥物儲備和臨床應用前景如何？
廣州醫科大學附屬市八醫院感染病中心首席專家、主任醫師蔡衛平
日前，廣州醫科大學附屬市八醫院感染病中心首席專家蔡衛平在接受南都記者專訪時表示，近段時間以來，臨床确診的新冠病毒陽性患者已經非常少，而随着抗病毒藥物的不斷上市、投産，相關藥物在臨床端的儲備也較充足。“隻要明确了有實際需要，在市八醫院肯定能夠及時應用上。”
他同時表示，根據國際經驗顯示，由于新冠病毒具有不斷變異的特性，下一波次的感染潮規模可能變小，但依然不能小觑。在提前準備方面，将那些藥物互相作用小、安全性高的小分子抗新冠病毒部署在社群甚至藥房、網際網路醫療機構更為合适。目前的小分子藥物都強調在感染早期運用，阻斷病毒複制。而将相關藥物前置部署，更有助于市民在感染早期，出現發熱症狀後用上藥物。
目前包括國産、進口的抗新冠病毒藥物都在加緊生産當中
新增确診病例已經很少
極個别ICU重症多因為自身免疫缺陷
在疾病乙類乙管，實施精準防控政策新十條後，廣州、廣東乃至全國都經曆了第一波次的感染潮。在2023年1月初，各地感染潮都先後達峰，到1月中後期，這一波次感染潮開始全面退卻。
蔡衛平表示，廣州醫科大學附屬市八醫院做了三年的定點醫療機構，進入二月以來，醫院已經很少再出現新發确診新冠感染患者。目前ICU在治的，要麼是既往因合并嚴重基礎性疾病仍在搶救治療的患者，要麼則是那些因為自身免疫缺陷、免疫功能低下合并其他機會性感染的患者。“該群體本就是重症高危群體，感染病毒後，更容易疊加其他病原微生物的感染引發重症。”
随着第一波疫情感染潮消退，抗新冠病毒藥物供應緊張的問題也得到了極大的解決。
無論是進口的輝瑞産的奈瑪特韋/利托那韋（Paxlovid），還是去年12月獲批在國内上市的默沙東生産的莫諾拉韋在醫療終端的臨床應用都沒有問題。隻要患者病情符合臨床用藥指征，在市八都能開出相應的藥物。“新增感染人數減少，加上藥品生産、儲運能力提升，無論Paxlovid、莫諾拉韋在市八臨床應用上都沒有問題。至于國産的阿茲夫定，因廠家的擴能保供，儲備可以說是充足的。”
廣州醫科大學附屬市八醫院。
應對後續波次感染潮
藥物互相作用較小可前置應用
目前，全球抗新冠病毒口服藥物主要集中在兩大主流靶點，分别是3CL和RdRp。其中，在大陸獲批上市的輝瑞Paxlovid、國産先聲藥業的先諾欣的藥物作用靶點為3CL，而默沙東的莫諾拉韋、國産真實生物的阿茲夫定以及民得維其藥物作用靶點為RdRp。其中3CL是在冠狀病毒中發現的主要蛋白酶，在病毒複制過程中不可或缺，抑制這一位點的蛋白水解，将使新冠病毒複制所需要的蛋白無法産生，進而抑制病毒複制。而RdRp則是各種RNA病毒中唯一共有的基因産物，根據該靶點開發的藥物往往具有廣譜抗病毒作用，能在人體内起到抑制多種RNA病毒複制的功能，其中就包括新冠病毒。
蔡衛平表示，随着越來越多的新藥研發出來，獲批上市，加上已上市藥品産能提升，目前針對抗新冠病毒藥物的管理模式可以做一些調整。
他表示，3CL靶點藥物，因為增加了抗病毒藥物“增效劑”-利托那韋片，而利托那韋容易與較多其他藥物發生互相作用，是以使用這一類處方藥須嚴格遵循醫囑、适應證及禁忌證，加上應用該藥物預防重症的多為老年群體，基礎病較多，未免服用後産生較大副作用，确實更需要進行嚴格管控。
相關資料顯示，RdRp藥物莫諾拉韋沒有已知的藥物互相作用，其對肝腎功能也沒有特殊要求，人群的用藥禁忌較少。
在蔡衛平看來，在目前抗病毒藥物都主張感染早期應用，以便阻斷病毒複制、遷延進展的當下，為了應對後續波次的感染潮，這一類藥物較适宜前置使用于社群衛生服務門診、網際網路醫療機構乃至一些雙通道藥店。“進入疾病流行季，隻要發熱、呼吸道等感染相關症狀明顯就可以開始應用，以減少重症和危重症發生機率。畢竟在取消全員核酸檢測後，抗原檢測具有一定的滞後性，往往抗原陽性時，已經是感染後3天左右了。”
廣東社群門診
抗新冠病毒藥物并非特效藥
但小分子抗病毒藥物出現耐藥機率較低
在稍早前的新冠治療藥物宣傳中，自媒體等管道往往将個别明星藥物稱為特效藥。對于這一稱謂，蔡衛平表達了自己的不同意見。
他表示，作為抗病毒藥物，其核心的名額應該是對病毒的控制性名額，考慮到包括新冠病毒感染在内的病毒感染多有自限性，其藥品研發階段一定是需要有對照組比較的，否則沒辦法說明病毒控制的快慢。其次，抗病毒藥物使用後的療效是需要核酸定量檢測來明确的，目前國際、國内通行的CT值不是病毒的核心定量标準，核心标準應該是病毒拷貝數值。但目前上市藥物的研發，都缺乏這一資料。
“結合臨床實踐來看，我們隻能說這些藥物在臨床應用上表現出了一定的抗病毒效果和減少重症、住院和死亡的相關風險。真正的特效藥，應該像治療C肝的創新藥物那樣，真正能做到藥到病除。”
蔡衛平表示，新冠病毒作為單鍊RNA病毒，其變異是常态。從原始株變異到奧密克戎株後，其變化已經非常巨大。“但臨床觀察到的資料來看，這種變異對小分子抗病毒藥物的療效影響不大。一般病毒隻有産生藥物靶點的針對性變異，才會影響藥效，自然變異很少會有類似情況，是以到目前為止，各種小分子抗病毒藥物都沒有出現因病毒變異而療效明顯下降的問題。”
以莫諾拉韋為代表的作用靶點RNA聚合酶（RdRp）類藥物為例，所有的RNA病毒都有這一聚合酶，新冠病毒如何變異都離不開這一靶區，針對性開發的藥物能通過作用靶點影響病毒複制，就會起到一定的抗病毒效果。3CL靶點相關藥物也一樣，差別在于阻斷哪一個位置的複制而已。“影響此類藥品效果的關鍵名額是用藥時間節點，早期應用和感染了多天後應用，病毒複制的基數不同，對患者的有效程度也就不一樣了。”
廣州醫科大學附屬市八醫院感染病中心首席專家蔡衛平。
根據國家醫保局四部委印發的《關于實施“乙類乙管”後優化新型冠狀病毒感染患者治療費用醫療保障相關政策的通知》，除進入并通過醫保國談的阿茲夫定外，不管是參與談判卻因定價問題沒通過的Paxlovid、還是因獲批上市時間沒趕上醫保國談的M藥、先諾欣、民得維，都會面臨一個醫保臨時支付政策先行執行時間到期問題（3月31日）。“相關患者在3月31日前應用，是可以享受醫保基金報帳的，但随後何去何從，是繼續延期，還是成為自費藥物，則要看國家的後續政策。”
采寫：南都記者王道斌