出品 | 虎嗅ESG組
作者 | 張小予 袁加息
頭圖 | 視覺中國
本文是#ESG進步觀察#系列第004篇文章
本次觀察關鍵詞：醫藥可及性
近日，全球公認的相對安全、有效的抗新冠病毒口服小分子藥物奈瑪特韋/利托那韋片（Paxlovid）成為大衆關注的焦點。
國内疫情管控放開，短時間引發了巨大的用藥需求。但是Paxlovid在國内的普及，卻是困難重重。尤其是1月8日結束的國家醫保藥品目錄談判工作，輝瑞藥未能通過價格談判，引發了大量讨論。
有人質疑，輝瑞作為一個跨國制藥巨頭，有沒有在事件中發揮過積極作用？
讓更多的患者用特效藥得到救治，難道不是輝瑞基本的企業社會責任嗎？是什麼原因，使Paxlovid在中國的普及顯得如此遲緩？
Paxlovid的社會責任路線
Paxlovid最早是2021年12月在美國獲批的。
而早在2020年，輝瑞位于愛爾蘭的一座生産基地的從業人員就接到任務，要設法在年内把Paxlovid原料藥的産量快速提升10倍。項目安排中，瑞輝内部給Paxlovid用上了新冠疫苗業務的關鍵詞：“at lightspeed”，用光速。這意味着Paxlovid的研發、臨床實驗、生産籌備、商業化是平行推進的。
到了2021年11月16日，Paxlovid上市在即，輝瑞與非營利機構“藥物專利池”（簡稱MPP）達成許可協定。根據協定，“藥物專利池”可向95個國家的合格仿制藥企授權生産Paxlovid的仿制藥，并免除授權使用費。這95個國家和地區，包括所有低收入和中低收入國家，以及部分中高收入國家，大約覆寫全球約53%的人口。
能看到輝瑞在提升藥品“可及性”上的努力。提升産品的“可及性”，是制藥行業中一個共識性的社會責任。這要看藥企是否能以低廉的價格，讓欠發達地區、社會弱勢群體用上藥。“可及性”又分為“送得到”和“買得起”兩方面。輝瑞在Paxlovid上市前就将其授權給MPP，這是很不尋常的。通常制藥企業會等到新藥獲得足夠盈利之後，才考慮“行使社會責任”，将專利授權給MPP。這也印證了輝瑞ESG報告中的話：“從一開始，輝瑞應對新冠疫情的政策，就沒有把它當作平常生意來做。”
輝瑞是從美國發家的跨國藥企，Paxlovid的供應政策，也是先保供美國。不過Paxlovid在美國上市時還是遭遇了短缺，到2022年4月才開始緩解。
此時Paxlovid的産能正在逐漸提速。在2022年4月，輝瑞宣布與聯合國兒童基金會（UNICEF）合作，在2022年當中向中低收入國家提供400萬個療程的Paxlovid。
9月，公司又與全球基金（一個醫藥衛生領域的國際援助機構）合作，為中低收入國家提供600萬個療程的Paxlovid。
一盒Paxlovid中有5闆、30片藥，夠5天服用，即一個療程。圖檔來源：視覺中國
輝瑞與這些國際援助組織的合作方式，通常是輝瑞以低價提供Paxlovid，由援助組織出錢買下，捐贈并運輸給各個需要的國家。
總體上，Paxlovid的可及性工作，在現有的國際制度架構下已經做得足夠充分。
權威的ESG評級機構MSCI，給與輝瑞A級評分（中等偏上），并認為輝瑞在“醫療可及性”議題上做到了行業領先的水準。
可及性問題，遠未解決
但是，如果我們放眼Paxlovid的全球配置設定，或者哪怕看看中國眼下的情況就會得出結論：Paxlovid依然既買不到，又買不起。
輝瑞在Paxlovid可及性上付出的行動，并未能解決問題。
根據CEO艾伯樂對外釋出的數字，2022年公司預計生産1.2億個療程的Paxlovid。相比新冠疫苗數以10億計的年生産規模，1.2億盒Paxlovid遠不夠全世界分的。
結果就是發達國家出高價拿走了大部分。Paxlovid的全球不平等問題充分凸顯。
新藥問世不久，美國聯邦政府就決定批量采購1000萬個療程，發現不夠之後又追加了1000萬個。剩下很多銷往了歐洲和澳洲等發達地區。國際慈善組織樂施會（Oxfam）在2022年11月的一篇報告中指出，2022年生産的Paxlovid，隻有約1/4流入中低收入國家。世衛組織駐索馬裡的代表曾透露，擁有1700萬人口的索馬裡，共獲得了約300盒Paxlovid。
此時，輝瑞作為一個跨國藥企，以及特效藥Paxlovid的壟斷者，肩上無疑扛着Paxlovid在全世界可及的責任。然而至少在2022年，全球新冠累計确診病例超6億，這個責任是輝瑞扛不動的。
1月8日，中國國家醫療保障局釋出消息，Paxlovid未能通過談判納入醫保目錄。
一位某跨國藥企的員工告訴虎嗅，不論輝瑞最後的出價是多少，輝瑞沒有把Paxlovid壓低到醫保局能接受的價格，應該是受到了公司内部遵循的全球定價政策的制約。出價過低，會影響到産品在世界其他地區的推廣。
此前輝瑞官方披露稱，Paxlovid的定價是按照國民收入水準分級的，高、中高、中、中低、低收入國家對應不同的價格。其中，高收入和中高收入國家的價格是公開的：輝瑞給高收入國家530美元/療程，中高收入國家250美元/療程；中等及以下收入水準國家的價格，則是“非盈利價格”。
從目前的資訊看，Paxlovid在國内各個管道的售價最低1890元，大緻趨近于中高收入國家每盒250美元（約合1700人民币）的标準。不論輝瑞在保密談判中願意為了中國的市場規模做出多大讓步（所謂“以量換價”），顯然還是和醫保局的預期存在距離。根據輝瑞方面1月9日透露，醫保局的期望價格，屬于中低收入國家水準。
總之，降價的事暫時沒有指望了。然而，目前Paxlovid在國内首要的問題還不是貴，而是缺貨。
一些患者即便有錢也買不到。地方醫保響應上級檔案，對Paxlovid臨時性支付到今年3月31日，幸運的患者可以用200元左右的價格得到Paxlovid。但即便在一線城市的大醫院，Paxlovid庫存也十分有限，每日限量供應，隻開給十分需要的患者，開藥需要院上司簽字。
中國目前的狀況，放在各個開發中國家也是符合的：Paxlovid買不到，且買不起。輝瑞在可及性上的工作，還遠沒有達到全球利益相關者的期待。
為什麼依然缺貨
Paxlovid不可及的問題，根源在于産量限制。
對此，國際社會寄希望于Paxlovid可以在更多代工企業生産，或者仿制藥盡快實作規模生産。
但由于各種客觀條件所限，Paxlovid及其仿制藥的産能擴張需要數月的時間。
據輝瑞官方專家的說法，生産Paxlovid就像搭建積木，每一個部件都先在世界不同的地方制造，再彙聚到一個地方完成組裝，制造商涉及超10個國家的20多個地點。輝瑞高管表示，沒有時間為了生産Paxlovid單獨建廠，藥品的化學反應需要幾天才能在可控的溫度和壓力下發生，完成最初的構模組化塊就需要三個月，除此之外，藥物主要成分制造、藥物包裝加上運輸和品質檢測的時間，其周期縮短後仍需要7個月。
同理，雖然輝瑞在2021年11月就授權了Paxlovid仿制藥的生産，但直到一年後的2022年12月26日，才出現了首款被世衛組織認證（WHO-PQ，這是藥品加入各類國際援助計劃的前提）的仿制藥。受原材料、供應鍊等因素的影響，仿制藥想大批量地在中低收入國家鋪開，可能還需要更久的時間。
輝瑞也同中國企業建立了合作，但是目前還看不到成效。
根據公開出來的資訊，輝瑞在中國至少有五家合作的代工企業，即華海藥業、複星醫藥、上海迪賽諾、普洛藥業、九洲藥業。其中華海藥業披露稱，将生産Paxlovid；其他企業有資質生産仿制藥。但是這些企業都還在做前期的準備工作，沒有開始生産。
Paxlovid中國生産商之一華海藥業的投資者互動截圖。“正在推進本土化”，意味着還沒開始生産。圖檔來源：上證e互動
中國醫藥是Paxlovid在中國的進口與商業營運代理商。目前在公司的投資者問答界面上，也充滿了對于缺貨問題的訊問。但中國醫藥并未做過多回應。
圖檔來源：上證e互動
供應會改善嗎？
美國時間的1月9日，輝瑞CEO艾伯樂對此做出了回應。他提到，公司早先計劃在2023年底實作Paxlovid在中國的本土生産。如今，輝瑞及中國代工企業正在加緊推進Paxlovid本地化項目的工作。樂觀估計，可能在三四個月内實作Paxlovid在中國本土的擴大生産。
在Paxlovid在中國實作本土化之前，“我們正在将盡可能多的Paxlovid運往中國，我們的生産線正在加緊建設這部分的供給能力，”艾伯樂1月9日稱。
為什麼不願降價
Paxlovid為什麼不能更便宜些呢？
一些立場較為激進的國際組織（比如樂施會）和觀察者，指責輝瑞借Paxlovid發人類的“災難财”。輝瑞的這筆“災難财”有多少呢？
據輝瑞2022年第三季度财報，期内新冠口服藥Paxlovid的銷售額達到75.14億美元，2022年前三季度，輝瑞靠新冠口服藥收入達171.99億美元。對新冠口服藥Paxlovid的2022年營收指引為220億美元。
這給輝瑞帶來财務可持續性方面的改善。
在2021年之前，輝瑞的杠杆率多年維持在2倍以上，2019年一度高達2.7倍。但是，新冠疫苗和口服藥帶來的收益，使得公司杠杆率在2022年迅速降至1.0倍。杠杆率降了一半，是因為公司2022年的收入同比漲了一倍。杠杆率的下降，當然意味着企業财務可持續性的提升。
藥企的藥物研發支出占據了營收的很大一部分，往往需要高價或足夠的利潤來維持企業可持續的産品創新。
公司财務與研發的可持續性，構成了輝瑞追逐利潤的正當理由。
但即便如此，在2022年以來的股市上，輝瑞并不是一支成長性很好的股票。其中很大一個原因在于，投資者不認為新冠相關的利潤是可持續的。而近期投資者對Paxlovid進一步的市場表現充滿期待，認為它是輝瑞股價持續成長性的一個主要的潛在利好。
輝瑞近一年的股市表現，圖檔來源：谷歌财經
投資者希望Paxlovid可以持續賺錢，而患者、第三世界、醫療衛生領域的國際組織，希望公司盡量放棄Paxlovid的利潤，以造福全世界低收入人口。股東與利益相關者的立場幾乎截然對立——這成為輝瑞在Paxlovid定價問題上所要面對的根本沖突。
目前而言，輝瑞其實處在雙方都不滿意的尴尬地位上。想真正解決問題，或許不能全指望輝瑞了。
可及性困境的出路，在輝瑞之外
樂觀來看，輝瑞對于價格的“堅持”，反而給全球藥企抗新冠藥物研發很大的發展空間。
正如樂施會在報告中的觀點，如今新冠口服藥的價格高企、以及全球配置設定不均，一個重要原因在于“輝瑞的壟斷”。輝瑞或許付出了一些社會責任方面的努力，但最終的解決辦法，隻有靠全球市場競争來增加供給，降低價格，實作新冠口服藥更充分的可及。
據Cortellis資料庫顯示，截至2022年第三季度，全球在研口服新冠藥物294款，共有7款已上市，三期臨床階段51款，二期臨床階段75款，一期臨床階段24款，臨床前階段96款。
2022年11月22日，日本鹽野義制藥宣布，新冠口服藥Ensitrelvir的緊急使用授權獲日本藥品和醫療器械局（PMDA）準許，用于12歲以上的新冠感染者，适用範圍更廣。
緊接着，上海醫藥12月釋出公告稱，上藥控股與日本平安鹽野義就抗新冠病毒口服藥物Ensitrelvir的進口品簽訂了《進口分銷協定》，上藥控股将作為Ensitrelvir的進口品在中國大陸地區獨家的進口商和經銷商；同時，上海醫藥與平安鹽野義就更廣泛的新藥和仿制藥産品在更深遠的合作層面簽訂了《戰略合作架構協定》，成為又一家即将進入中國市場的新冠口服藥。
還有一些國産藥也在路上。
1月9日晚間，藥企廣生堂釋出抗新冠病毒口服小分子創新藥“泰中定”的一份臨床研究總結報告，結果顯示泰中定具有優越的抗新冠病毒療效，新冠患者核酸轉陰時間明顯優于陽性對照Paxlovid及安慰劑對照，同時安全性和耐受性良好。目前，“泰中定”正在進行II/III期臨床試驗。
在這之前，12月29日君實生物在《新英格蘭醫學》雜志線上發表論文，總結了公司旗下新冠口服藥VV116的III期臨床研究成果。論文稱，VV116有不遜于Paxlovid的療效。
在可及性方面，《新型冠狀病毒感染診療方案（試行第十版）》中，除Paxlovid外，莫諾拉韋膠囊、阿茲夫定片也被納入抗新冠病毒治療。經過談判，阿茲夫定片已被納入醫保，之前的價格是270元/瓶，540元/療程，入圍後價格應該還會更低。據複星醫藥方面表示，目前阿茲夫定片已在全國 31 個省份完成醫保挂網，現已覆寫全國 2000 多家醫院。
市場競争加劇，Paxlovid已經有了一些競品，或者至少新冠治療已經有了更多方案。各方手裡的牌都不止一張。
是以，接下來會怎樣？
首先，希望近期Paxlovid在國内供應緊張的情況能逐漸緩解。
醫保臨時對Paxlovid支付到今年3月31日。屆時，Paxlovid的中國本土化生産或許即将展開，以充分保證本土供應。同時，依照艾伯樂的披露，關于Paxlovid價格的談判仍在繼續。
站在中國立場上，更多品種的口服藥上市，有望打破Paxlovid的高價壟斷地位。這一方面給了患者更多的治療方案選擇，另一方面也可以作為籌碼，在談判中進一步壓低Paxlovid價格。
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