十年随訪資料顯示結腸鏡檢查未顯著降低死亡風險，真是這樣？

·大量證據表明，及早發現結直腸癌可以挽救生命。根據美國國家癌症研究所的資料，如果在結直腸癌擴散之前發現它，病人5年生存率約為91%，如果發現它時癌症已經轉移，則病人5年生存率為15%。

·“目前還不清楚哪種測試是最好的。”“但糞便檢查、乙狀結腸鏡檢查和結腸鏡檢查都是有效的，隻要人們去做。”

結腸鏡檢查是一個令人不适的時刻。

當地時間1月10日，《自然》（Nature）雜志釋出一篇題為《Colonoscopies save lives. Why did a trial suggest they might not?》的新聞特寫，重點探讨了一個話題：已有大量證據表明，結腸鏡檢查可以挽救結腸癌患者的生命，然而，一項試驗表明它并不能發揮預期的效果。為什麼會出現這一沖突？

據《自然》報道，挪威奧斯陸大學胃腸病學家邁克爾·布雷特豪爾（Michael Bretthauer）等人的一項大規模的随機臨床試驗初步結果表明，作為一種篩查工具，結腸鏡檢查并沒有像預期的那樣挽救那麼多生命。該研究于2022年10月發表于《新英格蘭醫學雜志》（NEJM）。随之而來的是媒體的狂熱，宣稱結腸鏡檢查可能無效或根本無法預防死亡。

研究人員感到困惑，因為長期以來，結腸鏡檢查一直被認為是癌症篩查成功的重要手段。然而，研究人員在将研究結果與其他試驗的資料進行比較後，發現結腸鏡檢查似乎不如僅評估部分結腸的簡單篩查方法有效。美國華盛頓州西雅圖榮民健康管理局（Veterans Health Administration）醫生、結直腸癌篩查計劃負責人傑森·多米尼茨（Jason Dominitz）說：“這就像是在暗示隻對一個乳房進行X光檢查比掃描兩個乳房要好，這沒有意義。”

多米尼茨發現，該項試驗的結果反映了研究的地點和方式以及它試圖回答的問題的複雜性。“不能僅僅閱讀标題，這非常重要。”多米尼茨說。

仔細閱讀前述歐洲的這項研究，結合其他研究，它實際上表明結腸鏡檢查确實大大降低了患結直腸癌和死于結直腸癌的風險。結腸鏡檢查仍然被許多專家認為是篩查結直腸癌的最佳方法之一。但對于任何篩查程式，個人和公共衛生層面都需要權衡取舍。當科學家們正在研究推薦哪些篩查方式時，公衆對這項研究的反應表明：解釋和交流癌症篩查研究非常困難。

“全面檢視所有證據非常重要，”美國馬裡蘭州貝塞斯達國家癌症研究所（NCI）的公共衛生研究員、專門從事癌症篩查的詹妮弗·克羅斯威爾（Jennifer Croswell）說，“這是一個複雜的試驗。”

及早發現結直腸癌可以挽救生命

結直腸癌是世界第三大最常見的癌症形式，也是全球緻死率第二高的癌症，僅次于肺癌。2020年，全世界有190萬人被診斷出患有結直腸癌，90萬人死于此病。高收入國家患結直腸癌的比率最高，低收入和中等收入國家的患病比率正在上升。

大量證據表明，及早發現結直腸癌可以挽救生命。根據NCI的資料，如果在結直腸癌擴散之前發現它，病人5年生存率約為91%，如果發現它時癌症已經轉移，則病人5年生存率為15%。有迹象表明，結直腸癌篩查計劃已經産生了影響，特别是在美國。2000年，美國有38%的50歲以上成年人接受了結直腸癌篩查；到2018年，這一數字上升到66%。在此期間，結直腸癌發病率下降，死亡人數從每10萬人中約20人下降到13人。

1995年，美國預防服務工作組（USPSTF）建議，從50歲開始進行結直腸癌篩查。但美國結直腸癌篩查人數的大幅增加通常部分歸功于電視新聞主持人凱蒂·庫裡克（Katie Couric）——她的丈夫死于結直腸癌後，2000年，她播放了自己進行結腸鏡檢查的過程。此後，也有其他名人推動了結腸鏡檢查的普及，USPSTF在2021年建議将篩查的起始年齡降低至45歲。

長期以來，結腸鏡檢查一直是美國最受歡迎的結直腸癌篩查形式。結腸鏡檢查之是以受到高度重視，是因為它允許醫生檢查整個結腸是否有癌症迹象，并在此過程中切除息肉——可能癌變的異常生長。但科學家們一直在努力将結腸鏡檢查的有效性與侵入性較小的方法進行比較，例如外部成像，糞便采樣技術或柔性乙狀結腸鏡檢查（僅檢視一半的結腸）。

“在歐洲，結腸鏡檢查不太常見，部分原因是，人們質疑該檢查是否過于具有侵入性，以及過于昂貴，”挪威奧斯陸大學胃腸病學家邁克爾·布雷特豪爾（Michael Bretthauer）說。為了解決這些問題，他和他的同僚開始進行結腸鏡檢查的随機試驗。從2009年開始，他們從挪威、波蘭和瑞典招募了超過84000名年齡在55-64歲之間的人，其中一部分人被邀請接受結腸鏡檢查，其他人則接受了除結腸鏡檢查以外的醫療護理。

積累了大約十年的随訪資料後，布雷特豪爾及其同僚于2022年10月釋出了其引人注目的結果——似乎表明結腸鏡檢查的益處比預期的要小——在被邀請進行結腸鏡檢查的人中，患癌症的風險僅降低了18%，死亡風險沒有顯著降低。

但實際上，這項研究本身提供了結腸鏡檢查有益的多重解釋。在被邀請接受結腸鏡檢查的人群中，隻有42%的人進行了結腸鏡檢查。研究人員的分析顯示，如果依從率為100%，該測試将使癌症風險降低31%（從1.22%降低到0.84%），并将結直腸癌死亡風險降低50%（從0.3%降低到0.15%）。

美國俄亥俄州立大學哥倫布分校的家庭醫生和結腸鏡檢查研究員奇克·杜貝尼（Chyke Doubeni）說：“這些好處是顯著的，并且有理由認為在其他情況下，這些好處可能會更大，特别是在經曆了高發病率的人群中。”

艾米·克努森（Amy Knudsen）在美國馬薩諸塞州總醫院和哈佛醫學院研究疾病模拟模型，為癌症護理政策提供資訊，她說：“盡管歐洲的研究規模巨大，但十年的随訪對于結直腸癌的發展來說是一個相對較短的時間。歐洲研究正在繼續跟蹤參與者，我認為，我們隻會看到結腸鏡檢查的影響随着随訪時間的增加而增加。”

多米尼茨還指出，歐洲研究中，大約三分之一的内窺鏡醫生在不到25%的結腸鏡檢查中發現了息肉。他說，通常情況下，超過一半的人在一生中都會患上息肉。布雷特豪爾說，低檢出率主要發生在瑞典，反映了該國結直腸癌的風險相對較低，但原因尚未明确。

布雷特豪爾認為，對研究結果的一些疑惑可能與它試圖回答的問題有關，這些問題來自公共衛生和個人健康的角度的差別。“如果我和一個患者交流，我會說，‘您患結腸癌的風險可能會降低31%’，如果我和一個政治家交談，當他說‘我想知道我是否應該引入結腸鏡檢查’時，我會說，‘你可以期待它在你的城市産生18%的影響。’”“但這種差別經常不會被研究注意到。”克努森說。

“在美國媒體上，新聞都在報道試驗結果顯示結腸鏡檢查不好，我認為這根本不是試驗顯示的。”她說，“我很失望。”

接受任何形式的結腸癌篩查比不接受好

沒有一項研究可以單獨用于評估像癌症篩查這樣複雜的事情。多年來，支援結腸鏡檢查的證據已經積累起來了，幾項大型研究表明，結腸鏡檢查在某些情況下具有重大益處。2021年，USPSTF發現，在觀察性研究和模組化研究中，接受結腸鏡檢查的人患結直腸癌的風險預計降低40%-69%，死亡風險預計降低29%-88%。模型表明，每1000名接受結腸鏡檢查篩查的人中，癌症的早期發現挽救了多達28人的生命。

盡管歐洲研究的結果令人失望，但杜貝尼表示，其結果與之前的資料一緻。他補充說，随機試驗很重要，觀察性研究的好處是反映了現實世界的情況。“即使在臨床試驗之外，也有相當好的證據表明結腸鏡檢查是有效的。”他說。

結直腸癌篩查還有其他選擇：CT結腸造影（使用計算機斷層掃描成像而不是内窺鏡）、軟式乙狀結腸鏡檢查和兩種主要類型的糞便檢查——一種被稱為糞便免疫化學測試（FIT），使用抗體檢測糞便中血紅蛋白（紅細胞中的一種蛋白質）的迹象，另一種是多靶點糞便FIT-DNA檢測，用于檢測從結腸和直腸内膜脫落的血紅蛋白和DNA。

每種類型的測試都需要在潛在收益、風險、不适、成本等因素之間進行權衡。例如，進行結腸鏡檢查需要24小時不吃固體食物并接受鎮靜，熟練的醫生将配備攝像頭的柔性管插入直腸。它可能發生并發症。研究表明，每10000次手術中，平均發生3次腸穿孔，有時需要另一次手術才能修複。即使沒有并發症，術後恢複也不是即時的。

糞便檢查不涉及腸道準備或鎮靜，但需要每年進行一次；相比之下，隻要結果為陰性，結腸鏡檢查隻需要每10年進行一次。杜貝尼說，另一種類型測試的任何陽性結果都需要結腸鏡檢查來确認。假陽性很常見，FIT-DNA的假陽性率高達13%，FIT的假陽性率高達5%。

據杜貝尼介紹，2022年發表的一項研究發現，在FIT糞便檢測呈陽性後，沒有進行後續結腸鏡檢查的人，死亡可能性是接受了後續結腸鏡檢查的人的2倍。“沒有不需要做結腸鏡檢查就能讓你受益的結直腸癌篩查，”他說，“強調這一點很重要。”

模型表明，不同類型篩查的好處是相似的。在NCI資助的癌症幹預和監測模組化網絡（CISNET）團隊對最新的USPSTF報告的分析中，每1000個接受篩查的人中，被挽救的生命的數量從接受軟式乙狀結腸鏡檢查篩查的24人到接受結腸鏡檢查的28人不等。“它們都在同一個區間，”多米尼茨說，“最多差了4個人，對于這4個人和他們的家人來說，這當然是巨大的差别，但就整體而言，它們非常接近。是以并不能說其中哪一種篩查方式占據了主導地位。”

對篩查方法進行的頭對頭試驗表明，依從性與這些對比的成功率有很大關系。結腸鏡檢查可能是看到結腸中所有東西的最佳方法，但很少有人有接受這項檢查的動力。在瑞典一項名為SCREESCO的試驗中，被建議進行結腸鏡檢查的人中，隻有35%實際進行了結腸鏡檢查，而FIT組中的這一比例為55%。在西班牙，一項名為COLONPREV的研究将超過53000人随機分為兩組——一組接受結腸鏡檢查的建議，另一組被告知每兩年接受一次FIT糞便篩查。10年後，結腸鏡檢查組發現了30例癌症，而FIT組則為33例——主要是因為，結腸鏡檢查組中隻有25%的人接受了篩查，而FIT組中的這一比例為34%。

多米尼茨正在共同上司一項直接比較50000名榮民的癌症結果的研究，他們将接受年度FIT測試或結腸鏡檢查。到目前為止，該研究的依從性一直很高，結腸鏡檢查發現，46%的參與者患有癌前息肉。多米尼茨介紹，這是美國第一項此類研究，其目的在于更清楚地幫助人們決定如何接受篩查。“這更多地涉及到你面前的病人的問題，他說，‘我想接受篩查。我該怎麼辦？’”結果将于2028年公布。

現在尋求指導的人會因其居住地不同而得到不同的建議。加拿大和英國建議進行基于糞便的篩查（加拿大從50歲開始，英國從60歲開始），而美國主要推行結腸鏡檢查。

布雷特豪爾認為，人們應該利用所有可擷取的資訊做出自己的決定；基于相同的資料，他選擇接受結腸鏡檢查，但他在其他國家的同僚沒有。

提供選擇似乎是提高所有年齡段人群結腸癌篩查率的關鍵。在一項研究中，69%被建議進行結腸鏡檢查或糞便檢查的人接受了篩查，而被建議隻進行結腸鏡檢查的人中，最終隻有38%的人接受了檢查。“篩查測試要成功，它必須為患者所接受。”克羅斯威爾說，結腸鏡檢查可能難以忍受。“有一個令人讨厭的因素，讓一個内窺鏡卡在你的直腸上。人們不一定對此感到興奮。”如果測試成本太高或難以進入日程安排，依從性也可能受到影響。

研究人員正在繼續監測證據以完善指導方針，對于結直腸癌，接受任何形式的篩查總比不接受好。“目前還不清楚哪種測試是最好的，”多米尼茨說，“但糞便檢查、乙狀結腸鏡檢查和結腸鏡檢查都是有效的，隻要人們去做。”

參考文獻：https://www.nature.com/articles/d41586-023-00020-5