患者安全文化建設是醫療品質管理的重要基礎。良好的患者安全文化不僅能夠提高醫療服務的安全性，而且對建構和諧醫患關系也有一定促進作用。而不良事件的收集、分析以及改進對醫療活動起到警示和預防作用。目前，關于不良事件上報和患者安全文化的相關研究多聚焦護士，在臨床醫師及醫技人員中的應用較少。
是以，本研究針對某三甲醫院臨床醫師和醫技人員開展問卷調查。科科帶大家分析不良事件上報障礙和患者安全文化之間的相關性，以期減少不良事件上報障礙，提高不良事件上報率，識别潛在醫療隐患，進而確定患者安全。
研究對象與方法
1.1研究對象
采用分層抽樣方法，通過問卷星調查。選取某三甲醫院從事臨床和醫技（藥學、檢驗、影像、病理等）的在職職工為調查對象。考慮到樣本的均衡性，先按照臨床和醫技專業分類以60%的比例随機抽取科室，每個科室抽取60%的職工，再按照其職稱比例抽取調查對象。
1.2測量工具
基本資訊調查表該量表用來調查研究對象的性别、年齡、職稱、學曆、崗位、工作年限等一般人口學特征。
不良事件上報障礙量表該量表由丹麥AndersenHB等團隊研制，大陸學者秦春香将之修訂成中文版，并應用于護士不良事件上報障礙調查。該量表包括上報意識障礙因素、上報管理障礙因素、懲罰氣氛因素3個次元，共13個條目。采用Likert5級評分法，按照同意程度指派：1分=完全不同意，2分=基本不同意，3分=中立态度，4分=基本同意，5分=完全同意。得分越高，代表上報不良事件過程中遭遇的障礙越大。
量表内部一緻性信度、折半信度、重測信度一般要求達到0.7以上。本研究中，量表總内部一緻性信度、折半信度、重測信度分别為0.935、0.906、0.712,說明該量表信度較好。探索性因子分析共提取3個公因子，累計方差貢獻率為70.933%,各條目在相應因子上的載荷為0.616~0.815。驗證性因子分析顯示，三因素模型拟合優于雙因素模型，卡方自由度之比（W4.944.近似誤差方根（RMSEA）=0.096、規範拟合指數（NFI）=0.887,表明該模型“拟合一般”或者“可以接受”而比較拟合指數（CFI）=0.907、遞增拟合指數（IFI）=0.907,表明該模型拟合良好。總的來說，該量表在臨床醫師及醫技人員不良事件上報障礙調查中具有較好的信度和效度。
患者安全文化測評量表該量表由黃宵等編制，内容包括醫院整體患者安全文化氛圍、科室患者安全文化氛圍、直接上司對患者安全的重視和支援、内部溝通、負性事件報告5個次元，共40個條目科進。采用Likert5級評分法，正向條目正向計分，反向條目反向計分，得分越高，代表醫院患者安全文化氛圍越好。本研究将該量表相同條目進行了整合，且“負性事件報告”次元因與不良事件上報重複，予以删除，最終保留29個條目。本研究中該量表總Cronbach,sa系數為0.948,内部信度較好。
1.3統計學方法
使用SPSS25.0軟體對資料進行統計學分析。使用AMOS22.0軟體對量表的拟合模型加以驗證,常用的拟合指數有χ2/df、RM-SEA、NFI、CFI、IFI、TLI等。其中χ2/df<3表示拟合較好,<5表示拟合可以接受；RMSEA>0.10表示模型拟合欠佳，在0.08〜0.10之間表示拟合一般，在0.05~0.08之間表示拟合良好，<0.05表示拟合非常好；NFI、CFI、IFI.TLI名額取值範圍均在0~1,越接近1表示模型拟合越佳，>0.90表示模型拟合良好。采用均數、頻數等進行描述性分析，獨立樣本t檢驗、方差分析來分析各變量不同組間得分情況，LSD法進行多重檢驗的兩兩比較,Pearson分析法對量表各次元相關性進行分析，Mplus8.6軟體進行路徑分析。以F<0.05為差異有統計學意義。
結果
2.1研究對象基本情況
共收集問卷306份，剔除無效問卷2份，問卷有效率99.3%。在304名調查對象中：男性占42.8%（130名），女性占57.2%（174名）；年齡以>20歲〜40歲為主，占81.3%;大學學曆占68.1%（207名），研究所學生學曆占27.3%（83名）；副高及以上職稱占13.8%（42名）,中級職稱占31.6%（96名）；工作年限W5a占46.1%（140名）臨床醫師占55.3%（168名），醫技人員占44.7%（136名）見表1。
2.2不良事件上報障礙和患者安全文化得分
不良事件上報障礙量表總得分為（28.23土11.89）分，患者安全文化總得分為（114.47土18.41）分科進。獨立樣本t檢驗、方差分析結果顯示：不同職稱和工作年限的研究對象在不良事件上報障礙得分和患者安全文化得分上的差異均有統計學意義（FV0.05）,見表1。
多重檢驗兩兩比較（LSD法）顯示，在不良事件上報障礙測評方面，無職稱、初級職稱、中級職稱之間得分兩兩比較均有統計學差異（P均<0.05),中級職稱得分最高,其次是初級職稱,無職稱得分最低。工作年限≤5a和>5a~10a之間得分兩兩比較有統計學差異(P<0.05),後者得分較高。其餘人口學特征得分兩兩比較差異均無統計學意義。在患者安全文化測評方面,無職稱、初級職稱、中級職稱之間得分兩兩比較均有統計學差異(P均<0.05),無職稱得分最高,其次是初級職稱,中級職稱得分最低。工作年限>5a~10a和工作年限≤5a之間得分兩兩比較有統計學差異(P<0.05),後者得分較高。其餘人口學特征得分兩兩比較差異均無統計學意義。
2.3不良事件上報障礙與患者安全文化相關性分析
結果顯示:不良事件上報障礙量表各次元及總分與患者安全文化測評量表各次元及總分之間均呈負相關(P均<0.01)。除患者安全文化測評量表各次元與不良事件上報障礙量表中懲罰氣氛因素次元呈弱相關（|r|＜0.4）外，兩量表其餘次元得分及總分之間均呈中度相關(0.4<|r|<0.7),見表2。
2.4 患者安全文化對不良事件上報障礙的影響路徑分析
根據相關性分析結果，提出以下假設：患者安全文化測評量表各次元直接或間接對不良事件上報障礙産生影響。運用Mplus 8.6軟體，建構不良事件上報障礙路徑分析初始模型，删除無顯著統計學意義的路徑，最終得到路徑分析的修正模型，見圖1。拟合資料顯示,RMSE（95%CD=0.017(0.000,0.117),CFI= 0.990,TLI=0.989,CFI、TLI均>0.9,提示該模型拟合效果良好。
路徑分析結果顯示,醫院安全文化次元(β=-0.387)、科室安全文化次元(β=-0.438)、内部溝通次元(β=-0.702)對不良事件上報障礙有直接效應；醫院安全文化次元(β=-0.304)、科室安全文化次元(β=-0.091)、上司重視程度次元(β=-1.937)對不良事件上報障礙産生間接效應。
總體來講,上司重視程度(β=-1.937)對不良事件上報障礙影響最大,雖未産生直接效應,但通過影響醫院和科室安全文化對其産生間接效應。路徑分析各項名額見表3。
讨論
如何減少醫療差錯、保證患者安全是醫療機構面臨的重要課題之一。不良事件的規範化管理是降低醫療風險、規避醫療隐患的重要手段。既往研究顯示，良好的醫院安全文化氛圍對提高不良事件上報率、減少不良事件上報障礙有着重要影響。
本研究顯示，職稱越低、工作年限越短的臨床醫師和醫技人員，其患者安全文化測評得分較高。這與陳武朝等研究結果一緻。原因可能為，職稱低、工作年限短的臨床醫師和醫技人員處于臨床一線，直接接觸患者機會多，責任大，安全意識強。本研究還顯示，職稱越低、工作年限越短的臨床醫師和醫技人員，其不良事件上報障礙評分越低。原因可能是，該類職工來院時間短，受醫院外界環境影響小，在上報不良事件時顧慮少，是以上報過程中遭遇的障礙較少。
提示：醫院應加強高職稱、長工齡職工的安全教育和教育訓練，提高其醫療安全意識，促進醫院患者安全文化建設。
本研究結果還顯示，不良事件上報障礙得分與患者安全文化測評量表得分呈負相關，即患者安全文化得分越高，醫務人員在上報不良事件中遇到的障礙就越少。這與湯新輝等研究結果一緻。
提示：醫院應重視患者安全文化的培育，提高醫務人員患者安全文化意識，建構非懲罰性的不良事件上報機制，鼓勵不良事件上報，進而減少不良事件上報過程中遇到的障礙。
在本研究中，根據标準化回歸系數H絕對值的大小可知，患者安全文化測評量表各次元對不良事件上報障礙的顯著影響程度依次為：
上司重視程度＞内部溝通＞醫院安全文化＞科室安全文化
該結果有助于确定減少不良事件上報障礙的優先順位。上司重視程度對不良事件上報障礙的預測作用最大，是減少上報障礙的首要因素。是以，醫院首先要加強上司重視，從院長到科室主任都應把醫療安全作為核心要務來抓，落實院長（科主任）是醫院（科室）醫療品質與安全的第一責任人制度。内部溝通對不良事件上報的影響次之，醫院、科室内部應加強溝通，暢通交流管道，避免因誤解帶來不必要的障礙，影響不良事件上報。
雖然醫院安全文化和科室安全文化的影響較小，但醫院安全文化建設和科室安全文化氛圍的營造對提高不良事件報告率的作用仍不可忽視。是以，醫院應加強安全文化的宣傳與塑造，建立非懲罰的安全文化，通過開展不良事件相關教育教育訓練，提高全院職工的安全文化認知水準。
原文來源：《不良事件上報障礙與患者安全文化的相關性研究》,邱陽陽,劉宗燕,闫冬勤,秦春香,陳兵林