美國《通脹削減法案》（IRA）簽署已近1個月，其中涉及醫保談判的内容持續發酵，忽然在國内網絡引起關注。
仔細拆分美國醫保控費條款，大受震撼。
01
無力的美國控費
《通脹削減法案》開出有毒的藥方，美國醫保談判已被利益集團挾持，既不能降低目前的高通脹，也不能給美國普通群眾帶來獲得感。
1、不是從明年1月1日開始執行醫保降價，而是拖到2026年啟動，首批推出10種藥物，2027年、2028年分别增加15種藥物，2029年及以後還将增加20種，需要耗時超過7年才全部執行。
2、不是每年醫保談判都納入60多種藥物，如上所述，時間跨度長達7年才納入60種藥物。
3、以上市時間為起點，小分子藥物有9年豁免期，大分子藥物（生物藥）有13年豁免期，不用進行醫保談判降價。
4、即将出現仿制藥/生物類似藥的藥物、小型Biotech的藥物、授予孤兒藥以及隻有單個獲批适應症的藥物獲得談判豁免權，其中即将出現仿制藥/生物類似藥的藥物，不是通過集采，而是交由市場競争來倒逼專利懸崖。
5、納入醫保談判的藥物，上市9-12年，最低降幅25%；上市12-16年，最低降幅35%；上市16年及以上，最低降幅60%。美國新藥專利保護期為自申請日起20年，醫保降價幅度小于藥物生命周期衰減速度。新藥銷售爬坡期一般為10年左右，醫保談判以9年或13年為界，基本沒有縮短藥物生命周期。
6、醫保談判由美國聯邦醫保（Medicare）主導。藥企可以選擇退出醫保談判，放棄Medicare的30%市場佔有率，而不是失去所有。據2017年資料，在整體處方藥規模中，私人醫療保險是最大的付款方，消耗的處方藥占比為42%，而Medicare為第二大付款方，處方藥占比為30%。
自2003年頒布《醫療保險現代化法案》以來，美國政府就一直被禁止與藥企談判藥物價格，也就是說藥物完全由市場定價。《通脹削減法案》打破這項禁令，但美國醫保控費實在是沒有力度，而國内創新藥企都是見過大風大浪的，出海不會受到影響。
如果國産創新藥能在2026年進入美國醫保談判首批10種藥物之列，實屬幸事，說明已具備國際競争力，将成功實作以價換量。
02
摸着日本過河
美國生物科技的發展曆史，不食人間煙火，對國内創新藥企的參考價值有限。更值得借鑒的是日本藥企的突圍之路，武田制藥提供國際化（出海）的經驗，第一三共帶來自研創新的啟示。
上世紀80年代開始，日本開始每兩年對醫保目錄中的藥品價格進行檢視，平均每兩年降價幅度都在4%~5%，2016年則進一步将檢視訊率調整為一年一次。相對溫和的控費力度，仍然使醫藥産業承壓，在2006年和2014年價格檢視後處方藥市場整體規模出現負增長。
藥企被逼出走海外。武田制藥的成長史證明，國際化轉機不是一錘定音的，而是由重磅産品的量變引起質變。
亮丙瑞林上市逾30年，銷售額仍接近10億美元，當僅有這一劍在手時，武田制藥未能擺脫失去的8年，市值最多縮水2/3，當集齊四劍時，武田制藥終能召喚神龍。出乎意料的是，這些産品并非石破天驚的First-in-class，而是立足于廣闊的臨床需求，進行改良式創新。
武田制藥國際化程序分為3個階段：第一階段(1975-1987)，me-too紅利+出海預期，享受首輪股價上漲，這與中國創新藥初期何其相似；第二階段(1987-1995)，經濟泡沫破滅，醫保控費嚴苛，西方藥企反攻，武田業績下滑，被逼轉向me-better，P/E降低4倍；第三階段(1995-2020)，同類最佳藥物蘭索拉唑美國上市，确認底部拐點，帶來7倍漲幅。
亮丙瑞林微球（前列腺癌）：1989 年美國上市，2010年銷售峰值32.4億美元。
蘭索拉唑（胃潰瘍）：1995年美國上市，2003年銷售峰值43億美元。
坎地沙坦（高血壓）：1998年美國上市，2007年銷售峰值超過20億美元。
吡格列酮（糖尿病）：1999年美國上市，2010年銷售峰值47億美元。
武田制藥2007年海外收入開始超過日本國内，四大全球級重磅産品最高峰2010年貢獻約100億美元收入。
4個重磅産品上市速度不算同類最快，卻盡量做到同類最佳，而且目标患者基數龐大。蘭索拉唑生物利用度比奧美拉唑提高30%以上，對預防黏膜損傷及酸所誘發的胃潰瘍愈合促進作用更顯著。坎地沙坦上市時間晚于氯沙坦、缬沙坦，為世界上第三個ARB類降壓藥産品，但降壓幅度大，作用時間長。
武田制藥在2010 年前後遇上主力産品專利懸崖，從自研生長為主轉向外延并購，實作非線性成長。2021财年營收35690億日元（約275億美元），海外收入占比82%。
相比大開大合的武田制藥，第一三共屬于創新聚焦型，以一己之力使ADC賽道躁動起來，其第三代ADC藥物DS-8201，每次關鍵臨床資料的釋出，都帶來轟動效應，成為最耀眼的明星。
面對國内控費壓力、西方藥企擠壓，2005年，有百年曆史的第一制藥、三共制藥合并。目前資本寒冬，中國藥企仍未見合并案例。
合并完成後，先走仿制藥彎路。2008年以46億美元收購印度最大的仿制藥企業
蘭伯西（Ranbaxy）。因為蘭伯西卷入造假風波，第一三共在2008财年計提399億日元用于美國司法部索賠。
也是在2008年，第一三共授權引進Seagen ADC技術平台，幾經波折，2019年，第一三共在日本東京舉行的研發日上表态，力争成為世界排名第一的抗體偶聯藥物公司，其第一款ADC藥物Enhertu（DS-8201）從臨床開始到上市僅用時不到5年，被Fierce Pharma評為2020年最受期待的十大新藥之首。
第一三共自合并之始就笃定自研創新，研發投入始終保持在20%左右，2014年之後穩定在20%以上，2021-2025将投入130億美元用于新藥研發，核心研發産品為3個ADC藥物: Enhertu、Dato-DXd、HER3-DXd。第一三共還在着力開發核酸藥物、細胞治療和基因治療，布局目前缺乏治療方案的罕見病、罕見惡性良性腫瘤，始終聚焦前沿和差異化領域。
據中信建投，第一三共ADC研究是自下而上由科研人員驅動的，開始時并不在公司發展重點中。但在2015年臨床I期實驗開始有不錯的結果後，公司果斷傾斜資源，聘請阿斯利康全球惡性良性腫瘤主管Antoine Yve負責公司惡性良性腫瘤管線，成立ADC研發部門，從研發、臨床到生産設施全力扶持ADC業務。
路不是一開始就有的，而是踩着泥濘走出來的，願處于灰暗期的國内創新藥企，行而不辍，走出一條新路來。