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甲氨蝶呤在類風濕性關節炎的治療中起着重要作用，為了減少甲氨蝶呤相關嘔吐、骨髓抑制等不良反應的發生，指南一直建議甲氨蝶呤的使用應遵循合理劑量、适當給藥方法、聯合葉酸并定期複查。最近，《毒理學》雜志。發表了對甲氨蝶呤新用途建議的綜述：
鑒于藥物之間的互相作用，謹慎使用伏立康唑，酮嗎酮，吡啶等藥物;
告訴患者喝≥3升/天。
甲氨蝶呤是治療類風濕性疾病最常用的藥物之一，作為治療類風濕性關節炎（RA）的"金标準"藥物，甲氨蝶呤得到了國内外指南的一緻推薦。
然而，由于甲氨蝶呤的毒性作用，即使保持低劑量，長期使用也會引起許多不良反應，如嘔吐，惡心，腹瀉，骨髓抑制，肝功能不全，腎衰竭，全血細胞減少，肺部症狀和皮膚潰瘍。是以，臨床上需要謹慎合理、安全使用甲氨蝶呤。
新增功能！2 參考建議
1.注意藥物之間的互相作用
小心使用藥物，如伏立康唑，酮嗎酮素，甲基苯丙胺和複方磺胺甲唑。在動物試驗中，酮嗎啡酮素和甲基苯丙胺等藥物會影響腎髒對甲氨蝶呤的排洩，是以不建議将甲氨蝶呤聯合使用。甲氨蝶呤與伏立康唑聯合使用時，可能會産生嚴重的光敏反應，是以應謹慎使用。化合物磺胺甲唑和甲氨蝶呤都會抑制葉酸代謝，是以在使用它們時要注意。
2. 告訴患者多喝水
建議甲氨蝶呤患者每天至少喝3L水。甲氨蝶呤代謝物在酸性條件下難以溶解，而在藥物排洩過程中，甲氨蝶呤代謝物沉積在腎髒中會導緻管内細胞結晶的形成，進而導緻腎髒損傷。是以，患者應多喝水，促進排洩，減少代謝物的積累。
再！4個老式建議
2018年，中國醫師協會風濕免疫學分會釋出《中國專家共識》，明确甲氨蝶呤臨床用藥原理和使用過程中不良反應監測，總結甲氨蝶呤安全合理使用情況如下。
1. 選擇合理的劑量
推薦口服RA甲氨蝶呤的初始劑量為7.5~15mg/w，可根據患者病情和治療反應的變化逐漸調整劑量，最大劑量可為25~30mg/w。甲氨蝶呤的療效和不良反應與劑量有關，是以需要測量藥物的益處和風險，并應使用适當的劑量。
2. 改變用藥方式
如果患者口服甲氨蝶呤療效差或不耐受，可改為胃腸道給藥途徑。皮下注射甲氨蝶呤的生物利用度明顯高于口服給藥，但藥物相關不良反應較多，是以需要個别調整。
3.要求患者定期檢查
甲氨蝶呤開始治療後，可每1~1.5個月對患者進行正常血檢、肝功能、腎功能監測，使患者及時介入異常。藥物劑量穩定後，複查周期可逐漸延長至每3個月1次複查。
4. 關節葉酸
建議在5mg後24小時用甲氨蝶呤補充葉酸。如果甲氨蝶呤的劑量很大，可以适當增加葉酸的量。以前的研究表明，葉酸除了降低甲氨蝶呤的毒性外，還可以提高甲氨蝶呤的療效，但有待進一步證明。總之，無論療效能否提高，葉酸降低甲氨蝶呤的毒性已得到臨床廣泛認可。
臨床上，如果患者使用過多的甲氨蝶呤，他們可以在24至36小時内靜脈注射或口服使用10mg / m2葉酸鈣，每6小時一次。患者出現不良反應後，應每12~24小時監測一次甲氨蝶呤血液的濃度，使用葉酸鈣時血藥濃度降至10~8μg/L，同時還需要大量的飲用水、堿性尿液。高劑量甲氨蝶呤引起的急性腎損傷可以用葡萄糖吡定酶注射液治療。
雖然甲氨蝶呤确實有一些毒副作用，但很明顯，其益處大于缺點。而基于中國人群的研究，小劑量甲氨蝶呤的不良反應較少，長期耐受性較好，是以甲氨蝶呤在RA治療中的地位仍然不可動搖。
總體而言，其中一些建議也有局限性，例如補充葉酸可能導緻細胞間葉酸水準升高，這反過來又可能導緻患者的神經和腎髒損傷。此外，上述建議并非對所有甲氨蝶呤使用者都有效，是以需要進一步研究甲氨蝶呤的毒性機制，以提出更安全的建議，以避免不良反應。
引用：
1. Katturajan R， S V， Rasool M，et al.甲氨蝶呤在類風濕關節炎治療中的分子毒性研究新視角及治療意義[J].毒物學。2021 8月 25;461：152909 doi： 10.1016/j.tox.2021.152909.
2. 中國醫師協會風濕免疫學分會。甲氨蝶呤在風濕性疾病中的應用是中國專家的共識。中華内科雜志， 2018， 57（10）： 719-722.
3.中國醫師協會皮膚科分會設有自身免疫性疾病專業委員會。關于甲氨蝶呤治療免疫相關皮膚病學的專家共識。中華皮膚科雜志， 2021， 54 （5）： 382-390.
4. 皮沃瓦羅夫 K， 齊普爾斯基 JS.低劑量甲氨蝶呤毒性[J].新浪網.2019 四月 15;191（15）：E423.