路志正（1920.12-) 首屆國醫大師，中國中醫科學院主任醫師
痛風發病的主要環節是尿酸代謝失常和（或）尿酸排洩減少所引起的血尿酸過高，當尿酸鹽濃度超過其飽和溶解度時，可沉積于關節、軟組織、軟骨、骨骺、腎髒等組織而引起多種臨床表現，主要分為急性發作期、無症狀間歇期、慢性期。痛風石是慢性痛風的特征性表現，調查資料顯示，發病11.6年後會出現痛風石。痛風石形成初期質地較軟，随着纖維增生質地越來越硬，此時如關節炎不能得到有效的治療而反複發作進入慢性期，可并發腎髒疾病，重者可出現關節畸形和腎功能不全。
痛風既是中醫病名又是西醫病名，路志正考證，痛風一名起源于大陸，系元代朱丹溪确立。國醫大師路志正指出，中醫藥在治療痛風方面有着獨特的優勢，尤其是慢性痛風期通過中醫藥治療可明顯減少發作次數，控制發作頻率，改善全身症狀，進而改善預後。現将路老治療經驗介紹如下，以飨同仁。
病因病機
路志正從現代人的膳食結構、生活條件、生活習慣等變化入手，深入研究了痛風的發病機理，認為飲食失調、損傷脾胃是痛風發病的關鍵因素，而脾胃失調是慢性痛風反複不愈的症結所在。路志正指出，慢性痛風辨證應着眼于發病的根源，調理脾胃是其治本之道，正所謂“脾胃一調，則周身氣機皆調；脾胃一健，則五髒六腑俱健”，即“持中央以達四旁”之理。
路志正贊同丹溪對痛風病因病機的認識，主要強調内因，而風、寒、暑、濕、熱、毒等外邪僅為内因前提下之誘發因素，這一點與一般的風濕病（包括白虎曆節等）有很大不同。路志正認為其發病或因内有血熱，外受風寒，涉水立濕；或因飲食不節，恣啖肥甘，飲酒過度，損傷脾胃；或因勞倦過度，思慮傷脾所緻。脾虛胃弱，升降失司，水液運化失司聚而成濕，水濕内蘊，日久則化熱，内外之邪相引，則易誘發本病。
路志正認為，本病急性期多以邪實為主，當治其标，可用清熱祛濕、活血祛瘀、化痰通絡之法，則痛腫可消；慢性期正虛邪實，寒熱錯雜，當标本同治，以健脾化濕、補腎通絡、疏風定痛為法，則痹痛可除。
慢性痛風期，雖關節紅腫消失，但仍疼痛或劇痛，腫脹不甚，病程遷延。病邪久戀，正氣暗耗，脾、腎、三焦功能失常。正虛邪實，痰瘀交阻，深入筋骨，可緻關節僵硬變形。痰濁瘀血凝聚，日久結而成形，則見痛風石。路志正提出健脾祛濕、綜合治療為診治慢性痛風之大法。
治療心法
● 調理脾胃，健脾化濕
痛風急性期緩解後，腫痛雖消，但關節仍疼痛難耐，是以就診者亦不少見。邪深久戀，戕伐正氣，脾氣受損，表現為局部關節酸脹，疼痛或劇痛，逢陰雨、風冷天氣，症狀加重，關節不紅不腫，伴見喜暖惡寒、神疲乏力、納少脘悶、腰膝酸軟等症。
《說文解字》雲：“痹，濕病也。”《素問·至真要大論》曰：“諸濕腫滿，皆屬于脾……諸痙項強，皆屬于濕。”濕邪有内外之分，與風濕病的發生、發展息息相關，是導緻關節腫痛難愈的直接原因。
路志正治療慢性痛風注重調理脾胃，務使脾氣得健、水濕得化，常用方劑如防己黃芪湯、三仁湯、藿樸夏苓湯、平胃散等。脾虛濕盛、漫腫困重者，重用黃芪、蒼術、薏苡仁，可加萆薢、木瓜、晚蠶沙等；中焦濕阻、脘悶納呆者，可加藿香、蘇梗、荷梗以芳香理氣化濕；若兼風邪，疼痛遊走，可加防風、威靈仙、海風藤等祛風勝濕、通絡止痛；陽虛寒盛、冷痛暗紫者，重用桂枝、附子、細辛等溫經散寒。
桂枝
● 調理脾胃，不忘補腎
腎為先天之本，藏精，主骨生髓；脾為後天之本、氣血生化之源。《醫碥》曰：“下焦為中土之根，腎命為水火之本。”腎髒與痹證的發生、發展及預後關系密切，明代張景嶽曰：“諸痹者皆在陰分，亦總有真陰衰弱，精血虧損，故三氣得以乘之，而為此諸證……是以治痹之法，最宜峻補真陰，使血氣流行。”
路志正在治療慢性痛風過程中，除調補脾胃、以後天補先天之外，也非常重視對腎髒的補益，常辨證施用補益腎氣、固精填髓、強筋健骨等法，方選六味地黃丸、金匮腎氣丸、獨活寄生湯等加減化裁。
慢性痛風一般病程遷延，久必傷及腎氣，腎氣虛則氣化不利，清濁不分，開合失司，精微洩漏而見尿濁、夜尿頻、水腫等症，臨床常見于痛風性腎病改變。此時治療，在健脾的同時應不忘補腎，可選熟地黃、山藥、山茱萸、女貞子、豬苓、茯苓、玉米須等藥。如腎氣虧虛、下肢乏力者，重用牛膝、桑寄生、川續斷等補腎強筋、通絡止痛。
牛膝
老年痛風患者，常伴見腰酸腿軟、筋脈拘攣、遺精滑洩、頭暈健忘、盜汗耳鳴等腎精虧耗之象，常佐以血肉有情之品，如龜鹿二仙膠等。然補腎之品多滋膩，有礙脾之虞，此時路志正常少佐砂仁、娑羅子等辛香理脾之品以顧護脾胃，使補而不滞。
● 活血化痰，散結通絡
濕熱久羁，灼津耗液，煉液成痰，血濁成瘀，痰瘀膠結，氣血痹阻不通，肢體關節筋脈失榮，病邪深入骨骱，故可見痛如針刺，關節僵硬、變形、拘攣、麻木、屈伸不利，或在指尖、跖趾、耳廓等處有痛風結節等表現，此乃痰瘀互結之象。
痰瘀作為脾胃損傷的病理産物，可進一步加重脾胃損傷，故路志正在慢性痛風的治療過程中，強調調補脾胃的同時，也重視活血祛瘀、化痰散結，使邪去正安，常選用雙合散、丹溪上中下通用痛風方等。雙合散以桃紅四物湯活血化瘀，二陳東加白芥子滌痰通絡，故名曰雙合，乃祛瘀、化痰同施，為治療痰瘀互結之良方。若兼夾風濕者，可予丹溪上中下通用痛風方，既祛風濕、化痰瘀，又可消滞和中，三焦同治，對上中下之痹痛均可使用。若皮下結節破潰，脂溢膿出，久不愈合者，重用黃芪以益氣托毒排膿，加皂角刺化毒透膿，脫腐生肌收口。
皂角刺
● 中藥外治，直搗病所
路志正論治痛風在中藥内服的基礎上，必佐以中藥外治法，以有效緩解關節腫痛等症狀，防止其再次急性發作。陳實功曰：“外治之理即内治之理，外治之藥即内治之藥，所異者法耳。”路志正深谙此理，善用外洗方治療痛風，通過藥物熏洗，可使藥力直達病所，加之水蒸氣的溫熱作用，可使氣血暢、經絡通，内外兼治，能明顯縮短療程。
外洗方用藥：路志正喜用大黃甘草湯、馬鞭草、威靈仙等。其中馬鞭草清熱解毒、活血散瘀、利水消腫，《本草經疏》謂：“馬鞭草，本是涼血破血之藥……血涼熱解，污濁者破而行之，靡不瘥矣。”路志正選用此藥主要是因為該藥可針對急性痛風的主要病因病機，即濕熱毒瘀，而馬鞭草可起到涼血化瘀、清熱利濕、消腫止痛之功效。現代中藥藥理研究表明，馬鞭草主要含有環烯醚萜類物質，其水及醇提取物對滴入家兔結膜囊類的芥子油引起的發炎，均有消炎的作用。
威靈仙可通行十二經絡，正如《藥品化義》所言：“靈仙，性猛急，蓋走而不守，宣通十二經絡。主治風、濕、痰、壅滞經絡中，緻成痛風走注，骨節疼痛，或腫，或麻木。”皂角刺、透骨草、制乳香、制沒藥、防己、絡石藤等祛風除濕、通絡止痛之功亦佳，可随證加減。
威靈仙
具體用法：囑患者每日1～2次，局部先熏後洗，泡洗半小時，以微微汗出為度，使玄府暢達，排故布新，氣血流通，痹痛可除。或濃煎取汁，以紗布蘸藥汁溫敷患處。
典型醫案
吳某，男，時年37歲。初診日期：2011年3月24日。患者訴左足第1跖趾關節間斷腫痛3年。3年前大量飲酒後出現第1跖趾關節紅腫熱痛，疼痛難忍，步行困難，自行服用止痛藥物後症狀逐漸緩解。後關節腫痛反複發作，多于勞累後明顯，就診于當地醫院，查尿酸570μmol/L，診斷為“痛風”。患者控制飲食後，血尿酸有所下降，但關節腫痛時作，疼痛可忍受。
刻診：左足第1跖趾關節微腫、疼痛，全身關節肌肉遊走性疼痛，疲倦，眠差，陣發頭暈，盜汗，無頭痛，納可，二便可。既往有高血壓，血脂異常（現服缬沙坦膠囊控制血壓）。舌暗紅邊有瘀斑、苔薄黃稍膩，脈弦滑細。
診斷：（氣血兩虛，濕邪郁阻型）痛風。
治法：益氣和血，疏風祛濕。
防風
方藥：防己黃芪湯合四妙丸化裁。生黃芪20g，防風12g，防己15g，炒白術15g，威靈仙12g，桂枝12g，白芍12g，赤芍12g，炒蒼術15g，鹽黃柏12g，萆薢15g，晚蠶沙（包）20g，炒薏苡仁30g，雞内金12g，大腹皮10g，大腹皮子10g，六一散（包）30g。水煎服，每日1劑。
外洗方：苦參12g，馬鞭草30g，皂角刺15g，威靈仙15g，防風15g，防己15g，醋延胡索12g，芒硝15g。7劑，局部熏洗，日1劑。
7劑藥後随診，患者關節疼痛消失，頭暈、疲倦感消失，盜汗明顯減少，睡眠改善。以前方14劑制成顆粒劑口服，每次9g，每日2次，以資鞏固。囑患者忌肥甘厚味及生冷之品。
按：患者患病前飲食不節，戗害脾胃。脾胃為後天之本，氣血生化之源，加之痹證日久，耗傷人體正氣，故現疲倦、睡眠差、陣發頭暈、盜汗等氣血虧虛之象。
防己
氣血虧虛則四肢肌肉失養，故見倦怠；氣虛則清陽不升、清竅失養而精神萎頓，陣發頭暈；血不養神，故睡眠差；脾氣虧虛，運化失職，水液停聚，濕邪内阻，停滞關節則見關節腫痛；氣虛無力以率血行，則脈細；氣虛血瘀則可見舌質紅暗、邊有瘀斑；氣虛則水液代謝失調，水液不化，輸布障礙，濕邪為患故脈弦滑、舌膩；氣虛日久，化源不足，導緻氣陰兩虛，陰不制陽、衛外不固則現盜汗，陰血不足則生内風。
患者就診時為春分節令，内外風合，挾濕行走，故見遊走性疼痛。組方以防己黃芪湯健脾益氣化濕治氣虛之本，四妙丸清熱利濕以除濕之标。藥用黃芪、炒白術以健脾化濕；防風、防己祛風除濕；薏苡仁、萆薢利水滲濕；黃柏清熱燥濕；炒蒼術燥濕，又可升發胃中陽氣；桂枝溫陽化氣，配伍白芍一收一散，調和營血；滑石、六一散、晚蠶沙、威靈仙以祛濕除痹；大腹皮子入脾胃而寬中下氣去滞，雞内金健胃消食，時時不忘顧護脾胃之意。
鄭重申明：
由于每個人的體質和病情不同，本案中的方藥和劑量僅适用于本案病人當時的病情。未經中醫辨證診治，不得照搬使用本案中的處方和劑量。廣大讀者如有需要，應前往正規醫院診治，以免贻誤病情。■
【來源：中國中醫藥報，
内容選自《中國中醫藥報》2022年5月9日第五版，韓曼、姜泉、唐曉頗、楊鳳珍 中國中醫科學院廣安門醫院】