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這些問題，你真的了解嗎？
最近，同僚熱議電視劇《親愛的小孩》。肖路與方一諾結婚多年，喜迎貴子。随着孩子的出生，這對新手爸媽也開始迎接身份轉換後的各種挑戰。
一起由孩子黃疸引起的争執，在一諾、肖路、月嫂、婆婆之間激烈的展開。劇中演員用精湛的演技，生動還原了日常生活中，關于新生兒黃疸的系列疑問。站在新生兒醫生的角度，該如何回答劇中這些問題呢？
1.孩子黃疸，月嫂說沒事，真沒事嗎？
一諾發現孩子皮膚黃染，詢問月嫂：孩子黃疸這樣，沒事嗎？月嫂淡定的回答：沒事，剛出生的小孩都這樣。
圖1 來源網絡
月嫂一定護理過很多發生生理性黃疸的新生兒，是以從發生機率上講，月嫂的回答非常肯定。問題在于“都”字，過于自信，容易給媽媽錯誤的感覺：都這樣，就不需要處理。
的确，新生兒黃疸是常見的表現之一，約50%-60%的足月兒和80%的早産兒出現生理性黃疸。但不是全部。而發生黃疸的小孩子當中還有一小部分病理性黃疸需要關注。
門診上媽媽們經常詢問的黃疸指數多少是正常，多少是生理性黃疸，多少是病理性黃疸，不能用單一的數值來界定，與孩子的日齡甚至時齡、體重、高危因素等有關。
這裡有一個概念比生理性黃疸和病理性黃疸更值得關注，那就是新生兒高膽紅素血症。對于胎齡≥35周的新生兒，目前多采用美國所制作的新生兒小時膽紅素列線圖或AAP推薦的光療參考曲線作為診斷或幹預标準參考。當膽紅素水準超過95百分位時定義為高膽紅素血症，應予以幹預。
圖2 新生兒小時膽紅素列線圖
2.什麼素太高？疸黃素？
新生兒黃疸是因為膽紅素在孩子體内積聚引起的皮膚或其他器官黃染。雖然叫新生兒黃疸，但引起黃疸的物質叫“膽紅素”，而不是“疸黃素”。
圖3 來源網絡
新生兒膽紅素是血紅素的代謝産物，約80%來源于血紅蛋白。
衰老的紅細胞破裂後釋放出血紅蛋白，血紅蛋白在多種酶的作用下被還原成遊離膽紅素。遊離膽紅素和血漿中的蛋白相結合，形成膽紅素蛋白結合體在血液中運輸，當到達肝髒的時候和肝細胞的蛋白相結合。在肝髒裡面遊離膽紅素被葡萄糖醛酸轉移酶相結合，轉化成結合膽紅素，結合膽紅素随着膽汁被排洩到腸道。
膽紅素的代謝過程，與黃疸産生的原因與确定是否需要治療以及治療方案有密切的關系。
圖4 膽紅素代謝過程
3. 方一諾百思不得其解，
孩子的黃疸為什麼會那麼高呢？
圖5 來源網絡
造成新生兒血清膽紅素處于較高水準的原因如下：膽紅素生成過多；肝髒膽紅素代謝障礙；膽紅素排洩障礙；腸肝循環增加。具體病因有很多，這裡不一一列舉。
由于新生兒黃疸常見、産生原因較多并且發病機制複雜，除詳細詢問病史、全面體格檢查和必要的組織和影像檢查外，需要專業的醫生按照一定的實驗室檢查對黃疸進行診斷和鑒别診斷。
一諾百思不得其解是可以了解的，因為即使是專業的醫學生，學到這部分内容也需要百思其解。新生兒黃疸就像大兒童和成人的發燒一樣，最常見，最容易治療，同樣也是最複雜，病因最多，一旦正常治療不能好轉，就需要密切關注，深挖病因的疾病。是以，即使很有經驗的醫生，碰到病理性黃疸的患兒，也需要捋一捋思路，确定診斷。
4.乳汁分泌少，孩子吃的少排洩少，
黃疸就退的慢，是真的嗎？
月嫂說的非常對！
任何原因使糞便排出延遲都會增加膽紅素的重吸收。
圖6 來源網絡
疾病情況包括先天性腸道閉鎖、先天性幽門肥厚、巨結腸等，而更多見的往往是因為饑餓、喂養延遲等造成。
造成母乳喂養失敗的原因如母親缺乏喂哺技術、乳房腫脹、乳頭皲裂等。
新生兒無效吸吮，影響哺乳嘗試，或生後24-48小時乳量有限等因素，影響母乳喂養的成功率，進而使乳汁分泌減少，新生兒處于饑餓、脫水和營養缺乏的狀态，使胎糞排出延遲，腸肝循環增加，造成黃疸加重。
此時應鼓勵少量多次喂哺母乳，保證足夠的乳量及能量攝入。注意避免錯誤的喂糖水，使哺乳次數減少，不利于乳汁分泌。
劇中一諾生完孩子後，始終處于一種高度焦慮的狀态，對任何人不信任，加上睡眠不足、休息不夠，導緻乳汁分泌少，可能使導緻黃疸加重的主要原因。
5.母乳性黃疸是怎麼回事？
▌肖路說母乳性黃疸是怎麼回事？
圖7 來源網絡
早在1860年就有國外學者提出母乳喂養與黃疸相關。臨床主要表現為母乳喂養的新生兒出現黃疸，足月兒多見。母乳性黃疸出現在生理性黃疸發生的時間範圍内，峰值可高于生理性黃疸，消退時間晚于生理性黃疸。
一般情況良好，吃奶好，糞便顔色黃色，尿色不黃，不影響生長發育，肝髒不大，肝功能正常，無肝病和溶血的表現。根據不同的發病學說和發病時間，臨床分早發型和晚發型兩種。
早發型母乳性黃疸也叫母乳喂養不足性黃疸，也就是上一節關于母乳喂養不足，腸肝循環增加的問題，這裡不再贅述。
重點說一下晚發型母乳性黃疸，臨床出現的時間稍晚，常發生在1周以後，可緊接着生理性黃疸發生，峰值在生後2-3周，持續4-6周或可延長至2-3個月。黃疸儀輕到中度為主，一般膽紅素值在12-20mg/dl。一旦停母乳改為配方奶喂養，48-72小時之後，黃疸可明顯減輕，若再開始母乳喂養，黃疸會繼續出現，但不會達到原來的程度。
▌母乳性黃疸需不需要就診呢？
母乳性黃疸目前缺乏特異性的診斷手段，需要專科醫生通過詳細采集病史、查體和各種必要的輔助檢查，認真将各種可能的引起病理性黃疸的病因逐一排除，方可診斷。無醫學背景的家屬，不要輕易判斷孩子一定是母乳性黃疸，延誤治療，需要到醫院就診。
6.隻要精神好，就不需要去醫院測黃疸值嗎？
月嫂說：我覺得孩子精神挺好的呀。婆婆說：開始我就說去測黃疸值。那麼究竟孩子精神好需不需去醫院檢查黃疸水準，什麼時候需要去醫院就診呢？
圖8 來源網絡
精神狀态并不是需不需要就診的指征。
首先精神狀态很主觀，非醫學背景的家人和月嫂判斷标準不一樣。
其次，一旦精神狀态出現問題，往往代表發生了膽紅素腦病、新生兒敗血症等嚴重的疾病，那時候就診，容易延誤病情，造成嚴重後果。每個新生兒在出院前都要醫生都會進行高危因素的評估，必要時适當延長住院時間。
常見的高危因素包括：出生24小時内出現黃疸，存在血型不合，早産兒，頭顱血腫或明顯瘀斑，母乳喂養不足，體重下降過多等。出院前，家屬一定聽從醫生的醫囑，按照規定的時限進行門診随訪，按時監測膽紅素。
表1 新生兒出院後的随訪計劃
除了定時複查，如果媽媽肉眼看着寶寶皮膚黃染逐漸加重，不管精神好不好，都需要及時到醫院就診。
7.什麼是藍光？什麼情況下需要藍光治療？
許多家長和肖路一樣，藍光是什麼？
圖9 來源網絡
光照療法是一種降低血清未結合膽紅素的簡單易行的方法。
光療通過轉變膽紅素産生異構體，使膽紅素從脂溶性變成水溶性，不經過肝髒的結合，經膽汁或尿排出體外。
藍光是人工照射的最好光源。光療簡單、友善、經濟、有效，是大部分病理性黃疸首選的治療方案。
2009年11月中華醫學會《中華兒科雜志》編輯委員會和中華醫學會兒科學分會新生兒學組在桂林召開了新生兒黃疸專題學術研讨會。與會專家還同意以“足月新生兒黃疸幹預标準”替代單純基于一個總膽紅素值而制訂的“足月新生兒病理性黃疸診斷标準”與“新生兒黃疸光療指征”。
表2 不同出生時齡的足月新生兒黃疸幹預推薦标準
小結
劇中，一場因為新生兒黃疸引發的戰争，讓許多有類似經曆的家庭感同身受。現實生活中，黃疸遠比戲劇要嚴肅。媽媽們既不需要談黃疸色變，焦慮如一諾，也不能視黃疸變化而不見，任其發展。正确認識新生兒黃疸，不盲從月嫂、長輩的意見。與其争執不下，不如定期複查，尋求專業判斷，助母嬰順利度過月子期。
參考文獻：
[1]中華醫學會兒科學分會新生兒學組． 新生兒高膽紅素血症診斷和治療專家共識［J］． 中華兒科雜志，2014，52( 10) ∶ 745 － 748．
本文首發：醫學界兒科頻道
本文作者：李月蘭
責任編輯：Wen