診療經過：
2019年２月21日，吳某因孕39周＋５天待産，入住市醫院東街分院婦産科待産，次日0:55分分娩一女嬰，女嬰出生後有輕微窒息，随送至市醫院本部兒科進行搶救，當日01點30分左右送至市人們醫院本部兒科新生兒監護室治療。 産後吳某出現宮縮乏力，陰道出血，2019年2月22日淩晨１點至2點一個小時的時間内，出血量達到1400ml，因為當天是元宵節，接診醫生送嬰兒去搶救，再沒有其他醫生值班，是以沒有對吳某采取任何診療措施，直到2點10分，給予葡萄糖打點滴治療，打點滴隻有1500ml。3點30分，醫生告知家屬“産婦有間斷性出血症狀正在處理，讓家屬繼續等待”，當時家屬要求探視病人，醫生說：“産房不能探視，病人情況還可以，我們在觀察治療。”到4:40分左右，醫生找家屬簽字并告知：“産婦宮縮不好，一直在出血，須切除子宮，才能止血”家屬堅決要求轉院。醫生告知：“病人不能轉院，隻能在本院做手術，産婦現在情況不好，不能轉移”。當時東街分院的手術室正在裝修，不能使用，東街分院隻能使用婦科檢查室作為手術室手術。5:20分左右醫院再一次要求家屬簽字告知：“麻醉醫生已經到了，手術需麻醉要求家屬簽字實施手術”。5:45分左右開始準備手術，期間手術情況極其不好，儀器及手術器械陸續送入手術室，當日6：00手術，7:40分手術結束，但吳某一直在婦科檢查室沒有出來，10：30分死亡。死亡原因，産後大出息，失血性休克。
院方過錯分析：
①麻醉師超範圍執業：
1.1麻醉師王進文的執業醫師證，執業類别是臨床，執業範圍是外科專業，不具有麻醉科專業，
1.2麻醉師趙永忠的執業醫師證，執業類别是臨床，執業範圍是外科專業
②醫院僞造篡改病曆
2.1病程記錄前後沖突，記錄的診斷，和護理記錄，告知書，麻醉記錄單等病曆記載都不一緻；
2.2麻醉知青告知書的簽名不是麻醉醫生本人簽署；
2.3麻醉記錄單的記載和簽名不是麻醉醫生書寫和簽名；
2.4術中醫囑單書寫内容和簽名都不是麻醉醫生書寫和簽名。
③病曆書寫和輸血時間和事實不符，
3.1術中醫囑單記載2月22日5時40分尚在手術中，但手術室敷料、器械、物品清點記錄單記載時間為2月22日5時40分；
3.2吳某死亡時間為2月22日10:44，但輸血記錄單中記載的輸血時間為2月23日.
鑒定機構鑒定意見：
①JC1、JC2、JC3、JC4、JC5、JC6 JC8不是王進文書寫，JC7無法判斷；
②JC9 、JC10、JC11、JC12、JC13、JC14是趙永忠書寫，JC15、JC16、JC17、JC18、JC19、JC20無法判斷。
③發現JC21第一行“3組，第十一行“懸口……”字樣是王進文書寫，JC21(其他字迹）、JC22、JC23、JC26均不是王進文、趙永忠書寫。
一審判決：
一審法院采納了王向東的全部代理意見，本院認為：本案争議的焦點為：被告市醫院在對吳某的診療過程中是否存在過錯，其診療行為與吳某的死亡是否具有因果關系，是否應承擔賠償責任及賠償比例，本案中，原告以被告僞造篡改病曆為由，要求推定、的診療行為存在過錯，并承擔賠償責任，根據《病曆書寫基本規範》第八條第一款：病曆應當按照規定的内容書寫，并由相應醫務人員簽名，”以及第二十二條第三款第十三項：麻醉術前訪談記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫師對患者拟施麻醉進行風險評估的記錄，麻醉術前訪視另立單頁，也可在病程記錄中記錄，内容包括姓名、性别、年齡、科别，病案号，患者一般情況，簡要病史，與麻醉相關的輔助檢查結果，拟行手術方式，拟行麻醉方式，麻醉适應證及麻醉中需注意的問題，術前麻醉醫囑，麻醉醫師簽名并填寫日期,”第十四項“麻醉記錄是指麻醉醫師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及處理措施的記錄。麻醉記錄應當另頁書寫，内容包括患者一般情況、術前特殊情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發情況及處理、手術起止時間、麻醉醫師簽名等”因根據被告提供的住院病曆中市人民醫院麻醉前談話記錄顯示麻醉醫師為趙永忠、王進文，但根據甘肅中科司法物證技術鑒定中心出具的司法鑒定意見書确定麻醉記錄單中麻醉者處“王進文”的簽名非本人所簽，麻醉總結的内容第1-10行既非趙永忠書寫，也非王進文書寫，且術中醫囑單中醫師簽名也非趙永忠，王進文本人書寫，僅有3頁第10-20行為王進文書寫，以及第4頁術中醫囑單中藥物名稱及用法為王進文書寫，”故醫院存在違反《病曆書寫基本規範》中對病曆拆了的書寫及簽名主體做出的具體規定的違法行為，同時醫院記載的病曆發現被告提供的吳某住院病曆還存在以下問題：1.臨時醫囑單記載順産接生時間為2019年2月22日2：01分，病程記錄及産科分娩記錄記載接生時間為2019年2月22日0：55分；2.手術記錄及術後首次病程記錄記載的子宮次全切除開始時間為2019年2月22日6：00分，結束時間為7：30分，但術中醫囑單記載的手術開始時間我2月22日5:10分，且手術同意書及麻醉前談話記錄中吳某家屬簽字時間分别為2月22日5時25分及5時20分；3.術中醫囑單記載2月22日5時40分尚在手術中，但手術室敷料、器械、物品清點記錄單記載時間為2月22日5時40分4.吳某死亡時間為2019年2月22日10：4分，但輸血記錄中記載的輸血時間均為2月23日，上述問題使得病程記錄存在明顯違反邏輯性連貫性的情形，而被告對上述沖突和錯誤未能作出合了解釋，緻使五原告對于病曆及診療行為存在合理懷疑，進而拒絕進行醫療損害鑒定，此亦是本案醫療損害鑒定無法進行的原因之一，綜上，因被告提供的吳某的病曆存在醫師代簽，邏輯前後沖突等問題，根據《中華人民共和國侵權責任法》第五十八條“因下列情形之一的，推定醫療結構有過錯：
（一）違反法律、行政法規，規章以及其他有關診療規範的規定：
（二）隐匿或者拒絕提供與糾紛有關的病曆資料；
（三）僞造、篡改或者銷毀病曆資料。”的規定，故應推定市醫院存在過錯，根據舉證倒置原則，即由被告市醫院證明其不存在過錯，而根據被告市醫院住院病曆中産科分娩記錄顯示：1.死者吳某分娩時間未2019年2月22日0：55分，産後2小時出血量未1730ml，而醫學上将胎兒娩出24小時内陰道大量出血，出血量超過500ml稱為産後出血，由此說明被告對吳某的病情觀察不夠仔細但被告并未舉證證明，未采取有效積極的搶救措施，2.結合血正常檢驗報告單及搶救記錄顯示3;56分血凝回報：凝血酶時間比值：無法換算，但時至6市47分被告市醫院方審批為吳某進行輸血，說明被告對吳某産後發生的情況估計不足，存在治療欠積極；3根據報告市醫院對死亡病曆讨論記錄和病程記錄，也說明報告市醫院的上述行為與吳某的死亡具有一定的因果關系，但吳某死亡後，其家屬拒絕屍檢，緻使未能查明死亡原因，由此也應承擔相應法律後果，綜合以上分析，根據《中華人民共和國侵權責任法》第五十四條“患者在診療活動中受到損害，醫療機構及其醫務人員有過錯的，由醫療機構承擔賠償責任。”的規定，本院酌情認定被告市醫院對原告的各項損傷承擔70%的賠償責任。
4）二審法院判決駁回起訴維持原判：二審法院完全采納了代理律師的意見；本院認為,《中華人民共和國執業醫師法》第二十三條“醫師實施醫療、預防、保健措施，簽署有關醫學證明檔案，必須親自診查、調查，并按照規定及時填寫醫學文書，不得隐匿、僞造或者銷毀醫學文書及有關資料。醫師不得出具與自己執業範圍無關或者與執業類别不相符的醫學證明檔案。‘'《病曆書寫基本規範》 第八條也規定病曆應由相應的醫務人員簽名°但本案中’經鑒定.病曆中的麻酔記錄單、術中醫囑單中醫生趙永忠,王進文 的鑒名非本人所簽，麻醉總結中的部分内容也并非趙永忠' 王進文書寫，是以.不能證明趙永忠、王進文全程親自參與了對 吳某的診治。《病曆書寫基本規範》第二十二條第二款第七項 規定：‘手術清點記錄是指巡回護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術結束後即時完成。手術清點記錄是指巡回護士對手術患者術中所用血液器械、敷料等的記錄，應當在手術結束後及時完成。' 本案中的手術室敷料、器械、物品清單記錄單記載的時間是2019年2月 22日5時40分，但術中醫囑單記載此時吳某仍在手術中,兩份材料對手術時間的記錄不一緻。此外，2019年2月22日10時 44分吳某已死亡，但病曆中的臨時醫囑單顯示2月22日12時 02分至2月23日01時11分仍在治療，輸注血液/血液制品安全記錄單記載的時間也是2019年2月23日。上訴人在訴訟中 稱上述問題是因搶救病人情況緊急才出現的，本院認為，即使情況緊急，醫務人員也應按照規定提供診療服務并如實書寫病曆，上訴人的陳述并非合了解釋。《中華人民共和國侵權責任法》 第五十七條規定：‘醫務人員在診療活動中未盡到與當時的醫療 水準相應的診療義務，造成患者損害的，醫療機構應當承擔賠 償責任。'”本案中病曆存在的上述問題導緻無法認定上訴人對吳某盡了應盡的診療義務，故上訴人應當對吳某死亡的後果承擔賠償責任。
綜上所述，上訴人市人民醫院的上訴理由不能 應予駁回'•一審判決認定事實清楚，判決适當，應予維持原判決。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十七條第一款第一項規定，判決如下：駁回上訴，維持原判。
案件思考：
本案件對醫療糾紛的維權患者有極大的參考價值。醫療訴訟及其複雜，需要我們律師有很強的醫療知識積累，但更需我們在辦案件時需要反複思考，找到幫助患者維權的最優的訴訟政策。通過分析病曆，我認為醫院僞造篡改病曆，麻醉師超範圍執業，時間節點前後沖突，應當進行筆記鑒定，适用侵權責任法第58條規定，推定醫院具有過錯，醫院的過錯與吳某的死亡存在直接因果關系，應當承擔主要責任；本案件中，患方沒有做屍檢需要承擔不能查明死亡原因的不利後果，但是本案中經過對案件各種政策的推演及篩選，我認為此案中對患方維權的最優的政策是-我們放棄做醫療損害責任鑒定，主要集中時間和精力，從讓法院認定醫院有僞造病曆的重大過失，進而判定醫院承擔70%的責任比例；我相信如果選擇通過司法鑒定機構針對病曆做醫療損害責任鑒定，很大程度最後院方過錯責任比例不高，讓患方維權失敗。
備注：本案件由王向東律師，醫錘定因專家成員，親自辦理，不經授權不可私自轉載及修改，否則追究法律責任。